보험사의 보험금 청구 및 심사지급업무의 현황과문제점, 장점(기대효과)

목차

보험사의 보험금 청구 및 심사지급업무의 현황과문제점, 장점(기대효과)

본문내용

필요함.
- 전문인력의 고용, 컴퓨터시스템의 구축에 따른 비용 등의 지출은
중소형회사에게는 큰 부담이 됨.
- 현행 의료법(제20조)상 "다른 법령에서 특히 규정된 경우 등을 제외
하고는 환자기록의 열람을 금지"하고 있으므로 자동차손해배상보장
법 제12조에서처럼 보험업법 개정 등을 통하여 민영보험자에게 의
료비심사권한을 부여해야 함.
○ 국민건강보험심사평가원에 의뢰하는 방안
- 수수료만을 지불하면 되므로 저비용으로 가능함.
- 민영보험이 갖는 장점이 희석될 수 있으며, 다원화된 정부감독 하
에 놓이게 됨.
- 이 방법은 「국민건강보험법 제56조제6항」에 의거 보건복지부 장
관의 인가만으로 시행 가능하여 추가적인 입법이 필요치 않음.
○ 민영건강보험심사평가기구 설립을 통해 심사하는 방안
- 민영보험 심사업무는 기본적으로 민영보험회사의 고유영역이므로
민영심사기구가 담당하게 하는 것임.
- 개별보험회사가 수행하는 것보다 민영건강보험심사평가기구에 수수
료만 지불하면 되므로 비용 효율적임.
- 공공성이 확보되어야 하고 법적 근거가 마련되어야 함.
- 보험업법 개정 또는 새로운 법제정을 통하여 설립근거를 마련하고
영위가능 업무 등을 명시해야 함.
□ 비급여부분의 의료수가체계 정비
10
○ 급여부분수가와 비급여부분수가의 차이로 인한 의료시장 왜곡을 방
지함.
- 급여부분은 의료수가가 현실화 되어야 하고 비급여부분의 기준수가
가 마련되어야 함.
○ 신기술의 개발을 촉진할 수 있는 의료수가제도가 마련되어야 함.
□ 민영건강보험 약관의 표준화
○ 민영보험자들은 지급심사를 적은 시간과 비용으로 수행할 수 있고,
일관성을 유지하여 민원의 최소화를 기할 수 있음.
○ 소비자들이 다양한 상품들에 대한 비교ㆍ평가를 할 때 혼동을 피할
수 있으며, 본인부담금을 예측할 수 있음.
○ 의료공급자들이 민영건강보험에서 보장하고 있는 부분인지의 판단
을 용이하게 하고, 업무처리 시간이나 비용을 절감할 수 있음.
5. 기대효과
□ 의료비 절감 및 보험료 인하효과
○ 역선택 억제를 위한 「의료급여사실확인원」발급제도로 보험금 절
감과 지급단계에서 기왕증 확인비용 절감에 따른 보험료 인하가
가능함.
○ 「진료기록열람권」 제도만 시행되더라도 의료비의 절감 효과는 클
것임.
○ 직불급여와 민영의료비실손보장보험심사기구 설립으로 보험회사들
의 과도한 보험금 지급이 방지되어 보험료를 인하할 수 있음.
□ 저소득층의 의료접근성 향상효과
○ 보험료 인하효과는 고소득층보다는 저소득층의 의료접근성을 크게
증가시킬 것임.
요약 11
□ 소비자 이익보호효과
○ 상환제도에서 과잉지급분을 피보험자가 정산받을 수 있게 되면 소
비자권익이 보호됨.
○ 직불급여제도 도입으로 소비자가 빈번히 지급청구를 해야 하는 불
편을 해소함.
○ 직불급여제도 도입으로 소액청구권은 지급청구를 미루거나 포기하
는 경우로부터 소비자를 보호함.
○ 진료기록열람권제도가 시행되어 지급심사가 이루어지더라도 소비자
가 의료기관으로부터 과잉지급분을 환불받기 곤란한 문제가 있으
나 직불급여 방식에서는 이러한 문제로부터 소비자를 보호함

키워드

보험사의 보험금 청구 및 심사지급업무의 현황과문제,   보험사의 보험금 청구 및 심사지급업무의 현황과문제