[성인간호학] 내과 케이스 스터디 : Unstable Angina Pectoris(협심증)

소개글

[성인간호학] 내과 케이스 스터디 : Unstable Angina Pectoris(협심증)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰 .............................................. 3

Ⅱ. 자료수집 .............................................. 5
1. 일반적 사항
2. 입원상태 및 병력
3. 건강사정
4. V/S
5. I/O
6. Lab data
7. 주요검사소견
8. 투약

Ⅲ. DATA ................................................. 13
1. 자료조직
2. 우선순위

Ⅳ. 간호과정 ............................................. 14

Ⅴ. 교육자료 ............................................. 17

-참고문헌

본문내용

, N
③ ABGA결과를 지속적으로 follow up한다.X
① 활력징후을 측정하여 대상자의 가장 기본적인 건강력을 확보하는데 도움이 되며, 그 중 호흡양상으로 통증의 정도를 사정할 수 있다.
② 산소포화도 정도는 산소공급의 지표가 된다.
③ ABGA결과가 정상범주에 있더라도 실제 혈액 내에는 O2 및 CO2의 농도가 비정상일 수 있으므로 이를 확인한다.
치료적
① 반 좌위를 취해준다.S, N
② 처방되어진 산소를 투여하여 호흡에 도움을 주도록 한다.N
③ 등 마사지, 다른 곳에 집중하기 등의 이완요법을 실시한다.S
① 반좌위는 복강 내 장기가 아래쪽으로 내려가게 하여 흡기 시에 횡격막 하강을 용이하여 호흡곤란을 경감시킨다.
② 산소투여로 동맥 내의 산소포화도를 증가시켜 호흡곤란, 흉통, 쇼크, 창백증, 폐수종을 경감시킨다.
③ 마사지 방법은 피부의 섬유를 자극시켜 근육을 이완시키며, 진정작용을 한다.
교육적
① 흉통의 감소를 위해 침상안정 하도록 교육한다.S, N
② 심호흡을 교육한다.S, N
③ 발한, 숨참, 보호적 자세, 청색증, 의식상태의 변화 등의 증상이 있을 시에는 즉시 간호사에게 알리도록 교육한다.S, N
① 침상안정은 산소 소모량을 줄임으로서 흉통의 정도를 경감시킬 수 있다.
② 정확한 심호흡 방법을 교육하여 심근의 저산소증을 완화함으로서 흉통을 경감시킬 수 있다.
③ 심근의 허혈로 인한 저산소증의 증상들을 파악하여 위급한 상황을 미리 대처하기 위함이다.
→ 수분섭취에 관한 내용은 보통 협심증과 함께 폐부종이 있을 때 심장의 부담을 줄이고 더 이상의 폐부종을 막기 위해 제한하며, 대상자와 같은 경우 그러한 상황이 아니었기 때문에 적절한 수분을 섭취하거나 제한할 필요가 없어 사전에 제출한 수분섭취관련 내용을 지웠음.
평가
단기: 입원 첫날보단 나아졌지만 그래도 답답함이 남아있다고 하였다.(12/8)
장기: 퇴원 전까지도 간혹 얕은 호흡이 관찰되었다.
→ 재평가는 대상자께서 퇴원을 하여 이루어지지 않았다.
간호진단
3. CAG시술로 인한 항응고제 사용과 관련된 출혈의 위험성
관련요인
S - Data
O - Data
S.9, S.10
O.9, O.10
간호목표
장기목표
대상자는 퇴원 전날까지 출혈의 징후를 3가지 이상 말하며, 출혈 예방법을 실천할 수 있다.
단기목표
CAG시술 다음날 시술부위 및 기타 신체부위에 출혈여부를 관찰할 수 없다.
CAG시술 후 aPTT(activated Partial Thromboplastin Time)수치가 정상범위 안에 있다.(헤파린은 혈액응고의 내인성 경로에 영향을 주어 직접적인 작용을 나타내며, aPTT수치에 영향을 준다.)
간호중재
합리적 근거
진단적
① 혈종 또는 피부균열, 특히 천골, 등, 팔꿈치와 발목 같은 잠재적인 압박부위를 관찰한다.S, N
② 주사부위, 요 색깔, 동맥 색전증, 혈변 및 토혈 여부를 관찰한다. S, N
③ special V/S을 시행한다.S
① CAG시술 시 사용한 헤파린은 ‘항응고’작용을 하므로 출혈의 위험성을 막기 위함이다.
② 출혈은 보통 수술부위, 주사부위 또는 소변에서 볼 수 있으며, 동맥 혈전증은 혈소판 응집으로 형성되고 동맥 색전증이 생기기 쉽게 된다.
③ 15분마다 4회, 30분마다 2회, 1시간마다 4회의 special V/S를 측정하여 출혈로 인한 합병증(저혈량 쇼크 등)을 조기에 발견한다.
치료적
① CAG시술 부위 elevation 및 4시간동안 지혈을 유지(병동에 올라와서)한다.S, N
② 족배동맥의 특성, 리듬, 횟수 등을 확인한다.S, N
③ 섭취량과 배설량을 측정한다.N
① 충분한 지혈을 통하여 출혈을 예방한다.
② 심장으로부터 가장 먼 족배동맥의 맥박을 측정함으로서 혈액순환의 상태를 알 수 있다.
③ 출혈로 인해 핍뇨나 무뇨 증상이 있는지 사정하여 조기에 치료를 받도록 한다.
교육적
① 부드러운 칫솔모를 사용하도록 교육한다.S
② 혈뇨나 혈변이 있을 시 즉시 보고하도록 한다.S, N
③ CAG시술 후 주의사항 및 손목지혈대(T-R band) 사용유지의 중요성을 교육한다.S, N
① 양치 시 발생할 수 있는 출혈을 경감시켜준다.
② 출혈의 징후를 조기에 발견하여 즉각적인 조치를 취하기 위함이다.
③ 시술 시 헤파린 사용과 관련한 출혈의 위험성을 교육하여 손목지혈대(T-R band) 유지의 중요성 알린다.
평가
단기: CAG시술 다음날 육안적으로 신체출혈(점상출혈을 포함)이 관찰되지 않았다.
aPTT의 lab data는 찾아볼 수 없었다.
장기: 대상자는 혈뇨, 혈변, 토혈과 같은 출혈의 징후를 알고 있으며, 출혈 예방을 위해 시술한 팔로 무거운 것 들지 않고, 부드러운 칫솔모 사용하는 등 교육내용을 실천하고 있었다.
Ⅴ. 교육자료

① 시술 시 조영제가 사용되었기 때문에 가능한 수분을 많이 섭취하여 자주 소변을 보도
록 격려한다.
② 시술 후 바로 식사 가능하며, 손목지혈대(T-R band)를 4시간동안 유지한다.
③ 시술 한 쪽으로 무거운 물건을 들지 않도록 한다.
④ 샤워는 24시간 후에, 통목욕은 1주일 후에 가능하며 온도변화가 심한 한증막, 냉탕 등의 목욕은 삼간다.
⑤ 삽입 부위에 젖거나 따뜻한 느낌, 예리하거나 또는 타는 듯한 통증이 있는 경우 즉시 간호사에게 알리도록 교육한다.
⑥ 부드러운 칫솔모를 사용하며, 혈뇨, 혈변, 토혈과 같은 출혈의 징후를 나타내면 즉시 간호사에게 알리도록 교육한다.
<참고문헌>
성인간호학 I(2010) / 이향련, 최철자 외 6인 / 수문사
근거중심 기본간호학 II(2010) / 강현숙, 임난영 외 / 수문사
간호방법(2003) / 강현숙 외 / 서울대학교출판부
간호진단과 중재(1983) / 대한간호협회 / 수문사
<참고자료>
http://khmcpharm.com
http://www.uofmmedicalcenter.org/healthlibrary/Article/84765
https://www.itriagehealth.com/procedures/percutaneous-transluminal-coronary-angioplasty-ptca-194

키워드

성인간호학,   내과 케이스 스터디,   Unstable Angina Pectoris,   협심증,   임상실습