성인간호학 A+ 알콜성 간경화 alcoholic liver cirrhosis 대상자에 맞게끔 간호과정을 했다고 칭찬받은 자료 간호진단3개

소개글

성인간호학 A+ 알콜성 간경화 alcoholic liver cirrhosis 대상자에 맞게끔 간호과정을 했다고 칭찬받은 자료 간호진단3개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ.연구의 목적과 필요성

Ⅱ.문헌고찰
1. 정의
2. 병태생리
3. 원인
4. 임상증상
5. 합병증
6. 진단검사
7. 치료와 간호

Ⅲ.간호사정

Ⅳ.간호과정

Ⅴ.결론

Ⅵ.참고문헌 및 자료

본문내용

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간호사는 6시간마다 BP를 측정한다.
간호사는 대상자에게 낙상예방교육을 한다. -> 낙상예방교육지로 교육함.
간호사는 매일 자는 시간에 대상자의 side rail을 확인한다.-> 매일 자기 전 side rail이 올라가 있지 않아 올려줌.
간호사는 의사처방에 따라 라식스와 알닥톤의 용량을 감소시킨다.-> Aldactone Film Coated Tab. 25mg 4T -> 2T, Lasix tab 40mg -> 20mg으로 감량
간호사는 약물을 감소시킨 후 대상자의 상태를 사정한다.-> 약물 감량 후 어지러움을 호소하지 않았으며 다른 이상반응은 나타나지 않음.
간호 평가
- 대상자는 1일 이내에 어지러움을 호소하지 않았다. (달성)
- 대상자는 퇴원 때까지 낙상을 경험하지 않을 것이다. ( 아직 퇴원하지 않아 미달성)
3. 간호진단 : 질환으로 인해 불안함과 관련된 수면장애
간호 사정
주관적 자료
- “ 잠을 잘 못자요. 수면제 좀 처방해주세요 ”
객관적 자료
- Dx : Cirrhosis
- BAI 25점 측정됨
- 루나팜을 PO 중
- 취침시간에 잠을 잘 못자고 스탠드를 키고 책을 읽는 모습이 자주 관찰됨
- 간호사실에 와서 수면제를 달라고 하는 모습이 관찰됨.
- 잠을 자고 3~4시간마다 깨는 모습이 관찰됨.
간호 목표
단기 목표
- 5일 이내에 잠에서 깨는 횟수가 3회에서 0회로 감소될 것이다.
장기 목표
- 퇴원 전까지 수면제 없이 잠을 잘 수 있을 것이다.
간호 계획
이론적 근거
간호사는 대상자의 불안정도와 불안한 이유를 사정할 것이다.
간호사는 대상자가 낮잠을 자지 않고 다른 활동을 하도록 교육 및 관찰할 것이다.
간호사는 대상자가 잘 수 있도록 취침시간에 편안하고 조용한 환경을 제공할 것이다.
간호사는 의사처방에 따라 수면제를 PO할 것이다.
불안상태의 정도를 파악하고 원인을 찾아 제거함으로서 편안한 잠을 자도록 한다.
대상자가 낮잠을 잠으로써 밤에 자지 않을 수 있다.
병실을 편안하고 조용한 환경을 제공함으로써 편안하게 잠을 청할 수 있다.
의사처방에 따라 수면제를 복용함으로써 잠을 잘 수 있다.
간호 수행
간호사는 대상자의 불안정도와 불안한 이유를 사정할 것이다.-> BAI 측정 결과 25점 불안한 상태로 측정되었으며 이유는 질환때문이라고 말함.
간호사는 대상자가 낮잠을 자지 않고 다른 활동을 하도록 교육 및 관찰할 것이다.-> 대상자는 낮에 잠을 자지않고 항상 환우들과 이야기하거나 로비로 산책가는 모습이 관찰됨.
간호사는 대상자가 잘 수 있도록 취침시간에 편안하고 조용한 환경을 제공할 것이다.-> 간호사는 취침시간 9시경 투약을 하면서 다른 환우들이 잠을 자도록하여 조용한 환경을 제공함.
간호사는 의사처방에 따라 수면제를 PO할 것이다.-> 의사처방에 따라 Lunapam Tab. 1mg를 0.5mg씩 2회 PO함.
간호 평가
- 5일 이내에 잠에서 깨는 횟수가 3회에서 0회로 감소될 것이다.
-> 5일 이내에 잠에서 깨는 횟수가 3회에서 1회로 감소됨.
-> 나아지고 있으므로 좀 더 지켜보기로 함.
- 퇴원전까지 수면제 없이 잠을 잘 수 있을 것이다. (미달성)
-> 아직까지 수면제를 복용 후 잠을 자고 있음. 하지만 깨는 횟수는 감소함.
Ⅵ.참고문헌 및 자료
조경숙(2015),『성인간호학 (하)』.현문사
이강이 외(2009) 『개정4판 인체생리학』,현문사
의학 검색 엔진 www.kimsonline.co.kr 킴스온라인
www.snuh.org 서울대학교병원
김금순 외 (2012). 성인간호학1. 수문사
Level Of Consciousness (LOC)
수준
상태
Alert
기민상태. 시각 청각, 기타 감각에 대한 자극에 충분하고 적절한 반응을 즉시 보여주는 상태
drowsy
졸리움 or 기면상태. 자극에 대한 반응이 느려지고 불완전하며 환자로부터 반응을 보기 위해서는 자극의 강도를 증가시켜야 한다. 질문이나 지시 또는 통각 자극에 반응을 보인다.
Stupor
혼미상태. 환자는 계속적이고 강한 자극을 주면 반응을 나타낸다. 간단한 질문을 하면 한두마디 정도로 대답을 한다.
Semicoma
반혼수상태. 표재성 반응 외에는 자발적인 근육 움직임은 거의 없고 고통스러운 자극을 주었을 때 어느정도 피하려는 반응을 보이기도 한다.
Coma
혼수상태. 모든 자극에 반응이 없으며 아주 고통스러운 자극에는 지연된 반사 반응이 단편적으로 나타나기도 하지만 깊은 혼수 상태에서는 지연된 반사 반응도 없다.
Morse Fall scale
Beck 불안 척도 (Beck Anxiety Inventory :BAI)
B A I
질 문 사 항
젼혀 느끼지 않았다.
조금 느꼈다.
상당히 느꼈다.
심하게 느꼈다.
1
가끔씩 몸이 저리고 쑤시며 감각이 마비된 느낌을 받는다.
0
1
2
3
2
흥분된 느낌을 받는다.
0
1
2
3
3
가끔씩 다리가 떨리곤 한다.
0
1
2
3
4
편안하게 쉴 수가 없다.
0
1
2
3
5
매우 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다.
0
1
2
3
6
어지러움(현기증)을 느낀다.
0
1
2
3
7
가끔씩 심장이 두근거리고 빨리 뛴다.
0
1
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3
8
침착하지 못하다.
0
1
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3
9
자주 겁을 먹고 무서움을 느낀다.
0
1
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3
10
신경이 과민 되어 왔다.
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1
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3
11
가끔씩 숨이 막히고 질식할 것 같다.
0
1
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3
12
자주 손이 떨린다.
0
1
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3
13
안절부절못해 한다.
0
1
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3
14
미칠 것 같은 두려움을 느낀다.
0
1
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3
15
가끔씩 숨쉬기 곤란할 때가 있다.
0
1
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3
16
죽을 것 같은 두려움을 느낀다.
0
1
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3
17
불안한 상태에 있다.
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3
18
자주 소화가 잘 안되고 뱃속이 불편하다.
0
1
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3
19
가끔씩 기절할 것 같다.
0
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3
20
자주 얼굴이 붉어지곤 한다.
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땀을 많이 흘린다(더위로 인한 경우는 제외).
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22점 - 26점 : 불안 상태 (관찰과 개입을 요함)
27점 - 31점 : 심한 불안 상태
32점 이상 : 극심한 불안 상태

키워드

성인간호학,   알콜성 간경화,   alcoholic liver cirrhosis,   Cirrhosis