폐렴 케이스 A+

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폐렴 케이스 A+에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

PPS wet dressing(#2/day), dermofix cream(#2/day), Travocort cream(#2/day)을 통해 neck fold rash를 케어하였다.
평가: 성과 목표 달성 여부 확인
대상자의 병소 혹은 상처가 악화되지는 않았지만 눈에 띄게 호전되는 양상을 보이지는 않았다. 이것은 대상자의 상태가 mental stupor하고 sacrum(stage1, 20x20), Rt ilium(stage1, 5x5), Lt arm oozing과 candida감염으로 인한 neck fold rash이 심하여 지속적인 피부손상 간호가 필요할 것으로 보인다.
간호문제/간호진단 4번: 부동으로 인한 위장관운동저하와 관련된 영양불균형:영양부족
일반적 목표(General Goal): 퇴원하는 날까지 대상자는 영양상태가 호전될 것이다.
행동 성과 목표:
1. 간호하는 날(11.3) 대상자의 영양불균형과 관련된 lab수치가 정상범위에 있을 것이다.
2. 간호하는 날(11.3) 대상자의 BMI와 영양불균형 위험도 총점이 정상범위에 있을 것이다.
간호전략(간호계획)
간호수행 및 환자 반응(세부평가)
1. 대상자의 영양과 관련된 lab수치를 모니터링한다.
2. 대상자의 BMI와 영양불균형위험도총점을 체크한다.
3. 대상자의 I&O를 모니터링한다.
4. C-line으로 TPN을 주입한다.
5. 전해질 보급 및 영양보충을 위해 furtman/ dipeptiven/ thiamine/ feroba/ almagel/ centrum를 투약한다.
6. 대상자의 소화를 돕기위해 pariet/ antibio를 투약한다.
7. NG tube gravity의 배액물의 양과 양상을 확인한다.
8. 부동으로 인한 위장관운동기능저하를 예방하기 위해 2시간마다 체위변경을 시행한다.
1. 대상자의 RBC(20.06), Na(130), Cl(93), albumin(2.3)으로 낮게 나타났다.
2. 대상자의 BMI는 21.5로 정상범위에 있었으나 영양불균형위험도는 4로 medium risk로 나타났다.
3. 대상자의 input은 2048ml, output은 2145로 체크되었다.
4. 처방에 따라 간호사는 C-line으로 TPN을 주입하였다.
5. 처방에 따라 간호사는 furtman/ dipeptiven/ thiamine/ feroba/ almagel/ centrum를 투약하고 부작용이 나타나는지 모니터링하였다.
6. 처방에 따라 간호사는 pariet/ antibio를 투약하였고, 부작용이 나타나는지 모니터링하였다.
7. NG gravity 배액물의 양은 5ml이며 dark brownish하였다.
8. 대상자는 supine position, semi-fowler's position 뿐만 아니라 prone position을 취하게 하였다.
평가: 성과 목표 달성 여부 확인
대상자의 BMI는 정상범위에 있었으나 LAB수치와 영양불균형위험도 수치는 정상범위를 벗어나있었다. 대상자의 영양상태의 호전을 위해 지속적으로 LAB과 I&O를 모니터링하며 TPN 및 영양제, 소화제를 투약하고 NG TUBE GRAVITY의 양과 양상을 체크해야 할 것이다.
간호문제/간호진단 5번. 침습적 처치 및 피부손상과 관련된 감염위험성
일반적 목표(General Goal): 퇴원하는 날까지 대상자는 감염되지 않는다.
행동 성과 목표:
1. 간호하는 날(11.3) 대상자의 백혈구수치는 정상범위를 유지할 것이다.
2. 간호하는 날(11.3) 대상자의 foley catheter, NG tube, C-line, ventilator는 무균을 유지할 것이다.
3. 간호하는 날(11.3) 대상자의 체온은 정상범위를 유지할 것이다.
4. 간호하는 날(11.3) 대상자의 소변과 대변은 정상의 양상을 나타낼 것이다.
간호전략(간호계획)
간호수행 및 환자 반응(세부평가)
1. 간호 전, 후에 손위생을 실시하고 대상자를 대하기 전에 장갑과 가운을 착용한다.
2. 활력징후를 2시간마다 모니터링한다.
3. 백혈구 수치를 모니터링하고 상승 혹은 하강시 보고한다.
4. 소변과 대변의 양상을 모니터링하고 비정상적인 양상이 나타날 경우 보고한다.
5. 의사의 처방에 따라 소변, 객담, 상처, 혈액을 배양한다.
6. suction, foley catheter 삽입, IV, dressing시 철저한 무균술을 적용한다.
7. 2시간마다 체위변경을 실시하고 뼈가 돌출된 부위에 피부간호를 제공한다.
8.처방에 따라 항생제를 투약한다.
1. 간호 전, 후에 손위생을 실시하였으며 손위생이 잘 되고 있는지 체크하였다. 대상자를 대하기 전에 장갑과 가운을 착용하였으며 대상자 간호가 끝났을 때, 다른 대상자에게 교차감염되지 않도록 대상자의 베드 근처에서 장갑과 가운을 벗어 의료폐기물통에 버린다.
2. 체온 37.0, 맥박 119, 호흡 24로 정상범위를 조금 벗어나 있었지만 평소 활력징후보다 안정된 상태로 나타났다.
3. 대상자의 백혈구 수치는 20.06으로 증가되어 있었다.
4. 소변의 양상은 맑은 노란색이었으며 침전물이 없는 정상적인 양상을 나타내었다. 대변을 보지 않아 양상을 확인할 수 없었다.
5. 의사의 처방이 나지 않아 추가적인 소변, 객담, 상처, 혈액의 배양은 없었다.
6. suction, foley catheter 삽입, IV, dressing시 철저한 무균술을 적용하는지 체크하였다.
7. 대상자는 supine position, semi-fowler's position 뿐만 아니라 prone position을 취하게 하였고 팔과 다리에 베개를 대어주어 사지의 피부손상을 예방하였다.
8. 처방에 따라 간호사는 trizele/ Hanomycin/ Eraxis/ vacrax를 투약하였고, 부작용이 나타나지 않는지 관찰하였다.
평가: 성과 목표 달성 여부 확인
대상자의 활력징후는 정상범위를 벗어나 있었지만 평소보다 안정된 상태를 유지하였고 대상자에게 가해진 침습적 처치는 무균적으로 시행되었다. 또한 소변의 양상도 침전물이 없는 맑고 노란 양상으로 나타났다. 그러나 wbc는 정상보다 높게 나타났는데 이것은 bacterial pneumonia로 인한 것으로 보인다.

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