성인간호 응급실 사례 췌장염

소개글

성인간호 응급실 사례 췌장염에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

위염의 급성악화기
쇼크, 백혈구 감소, 마비, 어지러움 , 구갈, 복부 팽만감 등
간호진단 (관련요인 + 간호문제-> 우선순위가 높은 순서대로 나열 : 3가지 이상 )
1. 췌장의 부종과 관련된 급성 통증
2. 질병과 관련된 고체온
3. 부적절한 식이섭취, 구토와 관련된 영양 부족
4. 입원에 대한 스트레스와 관련된 피로
5. IV site와 관련된 감염위험성
간호
사정
주관적 자료
“배가 너무 아파요”
“진통제 더 쎈걸로 주세요”
“주사를 맞아도 계속 아파요, 다른 방법 없어요?”
객관적 자료
NRS 점수가 7점
찡그린 표정을 보임
시간 : 1시간이내, 빈도 : 지속적, 약물중재 : 진통제
간호진단# 1
췌장의 부종과 관련된 급성 통증
간호목표
및
기대결과
장기목표 : 1주일 이내 환자는 통증이 없고, 통증의 원인에 대해 이해 하고 설명 할 수 있다.
단기목표 : 3일 내로 통증이 경감되었음을 말한다. 통증강도가 7에서 3으로
줄어 든다.
간호계획
(구체적으로 기록)
1. 통증의 정도와 특성을 사정한다.
2. 대상자에게 통증의 원인과 통증조절 방법을 설명한다.
3. 대상자의 Vital sign을 사정한다.
4. 진통제 투여 후 1시간 이내에 대상자의 통증 점수를 사정한다.
5. 통증 표현 시 처방된 진통제를 투여한다.
6. 대상자의 Viral sign을 사정하였다.
7. 안위 증진과 기분 전환을 위한 이완요법을 권유한다.
간호중재
1. 통증의 양상, 완화요인, 위치, 다른 곳으로 퍼지는지, 빈도, 강도, 시간 등 통증의 특성을 대상자에게 자세히 물어본다.
(통증의 특성을 아는 것은 진단에 도움을 주고 중재계획 설정의 기초자료가 됨)
2. 숫자평정척도를 사용해 통증의 강도를 1~10점의 점수를 사용해 표현하게 한다.
(대상자의 통증 호소 상태를 파악하여 적절한 중재를 할 수 있게 함)
3. 통증 경험 시 간호사 호출을 위해 call bell 사용법을 교육하였다.
4.필요시 처방에 따라 진통제 투여 후 대상자의 통증 점수를 사정하였다.
5. 보호자에게 대상자와의 대화를 격려하며 통증에 집중하지 않도록 하였다
간호평가
NRS 점수가 7점에서 2점으로 줄어 들었고, 통증의 원인에 대해 이해하고, 설명할 수 있게 되었다.
간호
사정
주관적 자료
“최근에 안좋은 일이 있어서 밥도 안먹고 계속 술만 마셨지.”
“몸에 기운이 하나도 없네”
“속이 너무 안좋아. 어지럽고”
객관적 자료
최근 2개월간 4회/주 소주 3병씩 마셨다고 보호자가 이야기함
입, 피부 건조한 모습 관찰됨.
9월 13일 영양 평가 상 Kwashiorkor malnutrition(단백질 부족)으로 영양불량 위험군으로 분류
간호진단# 2
부적절한 식이섭취와 관련된 영양 부족
간호목표
및
기대결과
장기적 목표 : 대상자는 입원기간 동안 금주를 하며 영양불균형과 관련된 문제를 감소시킬 요인들을 이해하고 설명할 것이다.
단기적 목표 : 대상자는 4일이내 영양과 관련된 검사 지표가 정상 범위를 유지한다.
간호계획
(구체적으로 기록)
1. 혈액 검사를 통해 대상자의 영양과 관련된 검사 지표를 확인한다.
2. 영양사에게 대상자의 영양 상태 평가를 의뢰하여 대상자의 영양 상태를 진단한다.
3. 대상자의 체중을 측정하고 변화가 있는지 관찰 한다.
4. 필요시 처방에 따라 영양제를 투여한다.
5. 처방에 따라 대상자의 상태에 맞는 식이를 제공한다.
6. 간기능 저하 및 영양 상태 균형유지를 위해 절주가 필요함을 교육한다.
7. 적절한 수분섭취와 일일 체중기록, 섭취와 배설량 측정, 탈수징후 파악 등에 대해 교육 한다.
간호중재
1. 대상자의 영양 상태 평가를 의뢰하였고, 평가 결과에 따라 총 칼로리를 설정하여 TPN 처방을 계획함.
2. 대상자의 체중을 아침마다 측정한 결과 74kg → 76kg으로 변화 관찰됨
3. 4시간 마다 v/s을 측정하고 기록함.
4. 적절한 수분섭취와 일일 체중기록, 섭취와 배설량 측정, 탈수징후 파악 등에 대해 교육 한다.
5. 피부탄력, 체온, 체중, 소변비중, 점막, 전해 질등을 관찰하며 수화상태를 사정하며 구강 수분 섭취를 격려함.
6. 대상자 및 보호자에게 영양상태 균형 유지를 위해 절주가 필요함을 교육함.
간호평가
체액불균형과 관련된 문제를 감소시킬 요인에 대해 이해하며 치료에 적극적인 참여를 할 수 있었다고 말했다.
protein 5.2 → 6.1 / albumin 2.9 → 3.2로 상승되었다.
간호
사정
주관적 자료
“추워요, 몸에 열이 나는거 같아요”
“히터나 전기 매트 같은거 없어요?”
객관적 자료
BT 38.0
혈액 검사상 WBC 14.5 / Amylase 114 / Lipase 821 측정됨
몸을 떨며, 이불을 덮어 쓰고 있는 모습 관찰됨.
간호진단# 3
질병과 관련된 고체온
간호목표
및
기대결과
장기목표 : 1주일 이내 대상자의 백혈구 및 췌장 수치가 정상범위로 유지될 것이다.
단기목표 : 대상자는 3일이내 정상 범위의 체온을 유지한다.
간호계획
(구체적으로 기록)
1.체온을 주기적 간격으로 모니터 한다.
2. 진단검사 결과를 통해 대상자의 염증 반응을 확인한다.
3. 보호자에게 tepid massage 교육함.
4. 수분 섭취 교육함.
5. 필요시 처방에 따라 해열제 투여.
간호중재
1. 환자 체온을 2시간 간격으로 측정하고, 상승시 즉시 보고 한다.
2. 백혈구수치 및 췌장 수치 등을 모니터 하고 상승을 관찰하고 기록한다.
3. 37.6 도 정도의 미열 관찰시 보호자에게 tepid massage를 권장한다.
4. 37.7도 이상의 체온 및 오한 증상 호소시 처방된 해열제를 투여하고, 1시간뒤 환자의 v/s을 측정한다.
5. 간호사 호출을 위해 call bell 사용법을 교육하였다.
간호평가
- 대상자의 체온이 36.5~37.0 사이의 정상체온을 유지하였다.
- 대상자의 wbc 14.5 →9.6 / amylase 114 → 40.7 / lipaes 821 → 504로 감소 하였다.
<참고문헌>
1. 김금순 외 (2012). 성인간호학Ⅰ. 수문사
2. 조경숙 외 (2013). 성인간호학 상. 현문사
3. 차영남 외(2013). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사

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성인간호,   췌장염,   응급실 사례