[A+보장, 깔끔한 케이스] 간경화(liver cirrhosis) 간호과정 피부손상 위험성, 출혈위험성 [간호진단6개]

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[A+보장, 깔끔한 케이스] 간경화(liver cirrhosis) 간호과정 피부손상 위험성, 출혈위험성 [간호진단6개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

간경화 case study
Ⅰ. 서론
ⅰ. 문헌 고찰
1. 정의
2. 원인 및 위험요소
3. 병태생리
4. 임상증상
5. 진단검사
6. 치료 및 간호
7. 부작용

Ⅱ. 본론
ⅰ. 간호과정
1) 건강문제
2) 자료수집 (주관적 자료, 객관적 자료)
3) 간호진단 : 타당성(NANDA의 간호진단 참조)
4) 간호목표 (장기, 단기)
5) 간호계획 (이론적 근거)
6) 간호중재
7) 간호평가

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

ⅰ. 간호과정
1) 간호진단 우선순위
간호 진단
우선순위
1
수혈에 대한 지식 부족과 관련된 불안
6
2
간기능 저하와 관련된 체액과다
2
3
소양증과 관련된 피부 손상 위험성
4
4
침습적 처치와 관련된 감염 위험성
3
5
간기능 저하로 인한 응고시간의 증가와 관련된 출혈 위험성
1
6
질병과 관련된 피로
5
사 정
자 료
< 객관적 자료 >
진단명이 간경화 (LC)이다.
- 혈소판 감소하고 pt, inr 증가했다.
- 점상출혈, 코피, 잇몸출혈이 있었다.
<주관적 자료>
없음.
간 호
진 단
간기능저하로 인한 응고시간의 증가와 관련된 출혈위험성
기 대
되 는
결 과
장기목표 : 퇴원 전까지 출혈경향이 나타나지 않는다.
단기목표 : 일주일 내에 응고시간 수치가 정상범위로 돌아온다.
간 호
계획 및
이론적
근거
v/s을 4시간마다 측정한다.
활력징후는 신체의 온도를 조절하고 혈액의 흐름을 유지시키며 신체 조직에 산소를 공급하는 것을 나타내는 지표호 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 의미하며 대상자의 상태를 나타내는 가장 기본적인 지표이다
2. 출혈 부위를 사정한다.
2. 대상자는 점상출혈, 코피, 잇몸출혈 등 출혈증상이 다양하게 나타나므로 사정을 통해 조기발견하여 증상악화를 최소화할 수 있다.
3. 처방에 따라 수혈(ffp)를 준다.
3. 신선동결혈장(FFP)는 모든 혈액응고인자가 함유되어있어 응고인자의 보충을 위해 투여한다. FFP 수혈을 통해 부족한 응고인자를 보충하고 PT, INR 수치를 줄일 수 있다.
4. 침상안정 격려한다.
4. 침상안정이란 종일 침대 위에서 생활하는 정도의 안정을 의미하며 절대 안정에 가까운 상태에서 화장실 보행이 가능한 상태까지 여러가지이다. 대상자는 출혈이 잦고 지혈이 잘 되지 않는 상태이므로 출혈이 일어날 수 있는 상황을 만들지 않아 출혈을 예방하는 것이 필요하다.
5. 출혈 위험성이 있음을 교육하고 출혈증상이 나타날 시 알리도록 교육한다.
5. 증상에 관한 조기교육을 통해 증상의 조기발견에 도움이 되도록 한다.
6. 혈액검사를 확인한다.
6. 프로트롬빈시간은 출혈과 관련된 병적 소견을 보이는 환자의 혈액응고 기능을 평가하는 검사로 환자의 경과를 관찰하는 데 사용하는 검사이다.inr은 혈액응고시간의 상호간 차이를 보정하기위해 국제적 표준화비율을 말하므로 대상자의 출혈위험성의 지표가 된다.
7. 부드러운 칫솔을 사용하여 잇몸 출혈을
방지하고 치실사용, 긴장, 기침을 피하도록
교육한다.
7. 대상자가 칫솔질 시 잇몸출혈이 발생하므로 교육을 통하여 자극을 줄여 증상을 완화할 수 있다.
평 가
계 획
1. 혈액응고인자 수치가 정상범위에 있다.
2. 혈소판 수치도 정상범위에 있다. 달성했다.
<간호과정 2>
사 정
자 료
< 객관적 요인 >
진단명이 간경화(LC)이다.
-
< 주관적 요인 >
환자가 가렵다고 말했다.
간호진단
소양증과 관련된 피부 손상 위험성
기 대
되 는
결 과
단기목표 : 대상자는 3일 이내에 가려움이 감소하였다고 말한다.
장기목표 : 대상자는 퇴원 시 까지 피부 손상이 일어나지 않는다.
간호계획 및
이론적
근거
1. 매일 피부 손상의 가능성을 사정하고 피부손상이 나타나는지 주기적으로 관찰한다.
1. 주기적으로 피부손상을 확인하여 상처가 났을 경우 바로 치료할 수 있다.
2. 손톱을 짧게 자르고 청결하게 유지하며 긁지 않도록 교육한다.
2. 환자의 긁는 행위는 피부 소양감을 더욱 발전시킬 수 있다. 환자가 손톱을 짧게 깎고 청결하게 관리함으로써 피부에 상처가 나지 않고, 감염을 예방할 수 있다.
3. 미온수 목욕 및 찬물 찜질을 한다.
3. 미온수 목욕은 가려움증을 완화하고 찬물 찜질은 혈관을 수축하여 가려움증을 감소시킨다.
간호계획 및
이론적
근거
4. 환자의 가려운 부위와 가려움이 심한 시간 등을 파악한다.
4. 가려움증은 보통 저녁에 심하고 낮에는 완화된다. 전형적으로 손바닥, 발바닥에서 시작해서 다른 신체부위로 퍼져나간다. 지속적으로 긁으면 피부의 찰과상, 두꺼워짐, 착색 등을 유발할 수 있다
5. 열과 두꺼운 옷을 피하고 깨끗하고 시원한 환경을 제공한다.
5. 시원한 환경을 제공함으로써 환자의 소양증을 감소시킬 수 있다
6. 가려움증을 호소하는 곳에 칼라민 로션과 하이로손 크림을 도포한다.
6. 피부의 건조함은 소양감을 증진시키므로 보습을 통해 소양감을 감소시킨다. 피부는 로션을 발라 적당히 보습하며 깨끗하게 유지한다.
7. 정서적 지지를 한다.
7. 소양감 때문에 긴장하는 환자에게 정서적 지지를 통해 긴장을 완화 시킨다.
평 가
계 획
1. 대상자는 퇴원 시 소양증으로 인한 피부손상이 발생하지 않았다.
2, 대상자는 가려움호소가 0회로 줄어든다.
교 육
주 제
수혈 후 부작용 교육
교 육
내 용
- 교육 계획 : 대상자에게 수혈 후 부작용에 대하여 교육하고 부작용이 나타났을 시 빠르게 대처할 수 있도록 한다.
환자에게 수혈 후 부작용에 대해 교육합니다.
: 부작용은 ABO 부적합으로 인한 용혈반응, 발열반응, 알러지 반응이 있다.
용혈성 수혈부작용 등 심한 부작용은 대개 수혈 시작 후 15분 이내에 발생함을 설명하고 통증, 발열, 오한, 두드러기, 호흡곤란 등의 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 알리도록 설명합니다.
교 육
자 료
수혈 후 부작용은 다음과 같다.
1. 용혈반응의 증상 : ABO 부적합
- 오한, 열, 빈맥, 저혈압, 두통, 핍뇨, 황달, 호흡곤란, 청색증, 흉통 등 아나필락시스 반응
2. 발열반응의 증상
- 열, 떨림, 오한, 피부홍조, 두통, 요통, 오심 토혈, 설사, shock, 착란 또는 섬망
3. 알러지반응의 증상
- 두드러기, 천식 관절통, 전신 가려움, 기관지 경련
Ⅲ. 참고문헌
1. 성인간호학(하)/ 황옥남 외 / 2018 / 현문사
2. 성인간호학(하)/ 조경숙 외/ 2016 / 수문사
3. 간호과정과 비판적 사고/ 이동숙 외/ 2016/ 포널스출판사
4. 서울대학교병원 의학정보 네이버 지식백과
5. 보건복지부
6.http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=30480

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