A+자료 거미막하 출혈 SAH Subarachnoid Hemorrhage)

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A+자료 거미막하 출혈 SAH Subarachnoid Hemorrhage)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

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8mg
고혈압의 혈압 강하제
어지럼, 요통, 호흡기 감염
6. 간호진단
간호진단
두 개 내압 상승과 관련된 조직 관류 장애의 위험성
사정
주관적 자료
“머리가 깨질 것처럼 아파요.” “토할 것 같아요.”
객관적 자료
혈압 170/100mmHg 측정됨. B-CT상 거미막하 출혈 현상 발견됨.
의식수준 혼동과 혼란의 모습 나타냄.
간호목표
단기 목표 : 대상자는 일주일 이내에 혈압이 140/90mmHg
이상으로 올라가지 않을 것이다.
장기 목표 : 대상자는 퇴원 시까지 두 개 내압상승으로 인한
재출혈이 없을 것이다.
간호계획
1. 하루에 3번 활력징후를 측정하여 두 개 내압 상승 증상이
있는지 확인한다.
2. 두 개 내압 상승을 유발하는 위험요인에 대해서 교육한다.
3. 하루에 3번 수분 섭취량과 배설량을 확인한다.
4. 의식수준의 변화 상태를 관찰한다.
5. SpO2 모니터 측정치를 확인한다.
이론적 근거
시간마다 신경학적 상태와 두 개 내압 상승 정도를 평가하고 두 개내압 상승을 최소화 하도록 계획하는 것은 뇌졸중의 중증도를 평가하면서 합병증을 예방할 수 있으며 혈압이 너무 높거나 낮은 것은 뇌의 관류를 감소시킬 수 있다.
두통, 경련, 구토, 고체온, 배변으로 인한 긴장, 과도한 기침의 증상들은 두 개내 출혈을 동반한다.
소변정체 시 과도한 수분을 제공하면 순환형관에 과부담이 되고 뇌부종이나 두 개내압 상승으로 이어진다. 또한 탈수는 뇌졸중을 악화 시키는 요인이 되므로 세심하게 관리되어야 한다.
간단한 단어나 문장을 사용하여 대상자가 무슨 일이 일어났는지 이해할 수 있는 능력과 의사표시 능력을 사정하여야하며 감각 인지적 관리가 필요하다.
뇌졸중의 급성기에는 호흡기계 관리가 중요하며 기도개방성을 유지하면서 산소를 공급해야한다.
간호수행
하루에 3번 활력징후와 두통, 경련, 구토, 고체온 증상이 나타나는지 측정했다.
혈압(mmHg)
맥박(회/분)
호흡(회/분)
체온(℃)
SpO2(%)
10/10
08:00
160/100
106
27
36.8
97
16:00
150/90
100
23
36.7
98
20:00
150/90
101
22
36.8
98
10/11
08:00
140/90
96
20
37.2
100
16:00
140/100
90
22
37.1
100
20:00
130/90
88
20
37.1
100
10/12
08:00
140/90
88
20
37.2
100
16:00
130/80
76
20
36.8
100
20:00
130/80
76
20
36.8
100
주위 환경은 가능한 한 조용하고 편안하게 유지 시켰으며 두 개 내압을 증가시킬 수 있는 기침, 복와위, 감정적 변화, 갑작스런 두부나 경부굴곡의 활동을 최대한 피하도록 교육했다.
하루에 3번 수분 섭취량과 배설량을 확인했다.
Day
Evening
Night
Total
intake
output
intake
output
intake
output
intake
output
10/9
449
520
1104
1120
1553
1640
10/10
944
790
944
990
944
430
2832
2210
10/11
940
710
944
860
944
720
2832
2290
10/12
1104
1120
1104
940
1104
780
3312
2840
10/13 (일반식)
1554
1390
1504
830
1204
1320
4262
3540
10/14
1774
1710
1254
1030
904
1230
3932
3970
4. 의식수준 변화 상태를 확인했다.
-간단한 대화가 가능하며 의식 수준에 이상 없었으며 통증과
불안감과 관련된 의사표현이 가능했다.
5. 하루에 3번 SpO2 수치를 확인했다.
간호평가
대상자는 혈압이 140/90mmHg 이상으로 올라가지 않았고 퇴원
시까지 재출혈 증상이 나타나지 않았다.
간호진단
재출혈 발생 가능성과 관련된 불안
사정
주관적 자료
“수술 했는데도 왜 계속 두통이 있나요” “머리가 아파요”
“ 또 출혈이 일어나면 어떡하죠”
객관적 자료
움직일 때 통증 호소함. NRS 사정점수 6점 확인됨.
통증 발생 시 침대를 발로 차며 감정조절이 안되고 불안해하는 모습보임
간호목표
단기목표 : 대상자는 3일 이내에 통증 호소가 줄어들 것이다.
장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 불안감 호소가 사라질 것이다.
간호계획
통증이 발생할 경우 의료진에게 알리도록 설명한다.
수술 후에도 통증이 발생할 수 있음을 대상자 및 보호자에게
교육한다.
통증을 인정하고 수용하며 정서적으로 지지한다.
재출혈 예방을 위한 방법을 교육한다.
이론적 근거
통증이 심할 경우 의료진에게 상황을 알리고 진통제를 사용하는 것은 빠른 시간 내에 통증을 조절할 수 있다.
수술 후에도 간헐적으로 두통이나 어깨 통증이 발생할 수 있다.
대부분의 뇌졸중 환자들은 환측 어깨와 팔의 심한 통증을 호소한다. 통증은 매우 심하며 균형장애와 근관절범위 운동장애로 기동성과 자가간호의 제한을 유발한다. 체위변경과 운동시 과신전으로 발생할 수 있다.
3. 뇌혈관 손상 후 환자는 정서적으로 취약해지고 혼란스러우며, 잘 잊어버리거나 쉽게 좌절하고 울다가도 금방 웃는 경향이 있다.
4. 뇌동맥류에 의한 재출혈은 발병 1일째에 4%정도이며 6개월 내에재출혈 환자가 증가하지만 출혈 후 첫 6시간이 가장 높다.
간호수행
대상자가 통증을 호소하는 즉시 처방된 진통제를 투여했다.
뇌출혈로 인해 발생할 수 있는 통증의 종류와 양상에 대하여 교육했다.
3. 대상자와 대화 할 때 손을 잡아주었으며 정서적으로 지지했다.
4. 재출혈을 예방하기 위한 방법을 교육했다.
- 뇌출혈을 예방하기 위해서는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등을 평소에 조절해야한다. 경고성 두통이 오는 경우에는 진료를 받는 것이 좋다.
간호평가
대상자는 통증 호소가 감소했으며 퇴원 시까지 불안감을 호소하지 않았다.
출처
성인간호학 Ⅳ , 김명희 외, 수문사, 2015
성인간호학, 조경숙 외, 현문사, 2013
두 개저 외과학, 이원상 외, 군자출판사, 2008
대한뇌혈관외과학회 http://www.kscvs.org/
서울대학교병원 의학정보 http://www.snuh.org/

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