의무기록

소개글

의무기록에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

자가 환자로부터 얻어낸 정보 혹은 환자에게 시행하였거나 교육한 사항을 전산에 입력하기 위한 전산상의 양식을 고안하여 만드는 것이다. 여기에서 서식의 사용자들이 거부감 없이 편리하게 적응할 수 있도록 사용자들의 요구를 반영하여 서식을 고안하여야 하며 진료과별, 개인별 양식을 지원할 수 있도록 적응성(adjustable)과 융통성(flexible)이 있어야 하는 한펀 보편성(universal)도 있어야 한다. 서식의 종류는 경과기록, 수술기록, 퇴원요약기록 등 모든 과의 공통서식과 내시경 결과보고서, 신생아관찰기록지, 영양사 협진기록지 등 과별 서식으로 크게 나눌 수 있으며 기존 서식을 수집, 분석하여 서식의 목적, 기능을 파악하고 기재항목을 평가하여 그 결과를 전산서식 고안에 참고하여 보다 좋은 전산서식을 만들어야 한다. 모든 서식에 사용될 용어의 표준화를 위하여 서식에 사용될 항목들의 용어를 모아서 서식항목 사전을 만들어 사용하도록 한다.
3) 이미발생된 입원차트를 모두 이미지화 하고 전자의무기록 환경에서 만들어지는 종이기록, 예를 들면 환자 동의서, 그림으로 그려진 데이터 등의 이미지화를 계획한다.
4) 데이터의 질 관리
자료의 수집, 보관, 분석 및 적용과 관련하여 접근성, 일관성, 적시성, 정확성, 포괄성, 적절성 등의 관점에서 평가하여 양질의 데이터, 양질의 정보가 생성되도록 관리해야 한다.
5) 미비기록 점검시스템 확립
종이기록을 한 장 한 장 넘겨가면서 누락 또는 내용이 모순되는 사항들을 확인하여 해당자로 하여금, 보충, 수정하게 함으로써 완전한 기록으로 만드는 기존의 업무와 동일한 개념의 내용으로서 작성된 전자의무기록을 의무기록사가 검색, 조회하여 내용이 불충분한 경우 이를 해당자들이 완성시키도록 하는 시스템을 확립하여야 한다.
6) 퇴원환자 진료정보시스템 구축
기존 종이 차트에서 통계, 질병분류 등의 내용 분석항목들을 일일이 컴퓨터에 입력하여 진료 정보데이터베이스를 구축하여 필요한 정보를 생성하여 다양한 용도로 사용하는 것과 같이 전자의무기록시스템에서도 종이 대신 화면을 보면서 필요한 항목들을 발췌하여 입력함으로서 진료정보데이터베이스를 구축해야 한다. 전자의무기록환경에서는 자동으로 처리되는 항목들이 있음으로 해서 종이기록으로 처리하기보다 쉽게 처리할 수 있을 것이나 자동으로 진료정보데이터베이스로 연결되는 자료들의 질을 검증하는 과정은 있어야 할 것이다.
Hybrid health record 관리
최근에 개원하는 병원으로서 개원 시부터 전자의무기록시스템을 구축하여 사용하는 몇몇 병원들을 제외하고는 많은 병원들이 기존의 종이기록을 사용하여 오다가 전자의무기록 환경으로 이행하여 가고 있다. 전자의무기록 환경으로의 이행은 복잡하고 어려운 일이므로 짧은 기간 내에 이루어질 수 없고 행정적, 기술적, 재정적 및 제도적 등 여러 측면의 상황들이 균형 있게 함께 조절해 나아가야 할 일이다. 따라서 많은 의료기관들이 종이기록 체제와 전자의무기록체제가 혼합된 이른바(hybrid health record)를 운영하고 있다. 이는 종이와 전자문서를 둘 다 가지고 있으면서 수기와 전자절차를 둘 다 사용하고 있는 시스템을 말한다. 이러한 복합 환경에서 의료정보를 관리하는 것은 쉬운 일이 아니고 효과적으로 관리되지 않는다면 환자 진료의 질에 부정적인 영향을 줄 위험도 있는 것이다. 따라서 의무기록부서에서는 성공적인 이행을 위한 특별한 관리방안을 마련하여 시행할 필요하다. 이에 AHIMA에서는 이행절차 관리를 위한 안내와 실행내용을 단계별로 제공하고 이러한 환경의 변화로 인하여 미래의 의무기록사들이 담당해야할 역할을 제시하기 위하여 실행 지침을 제시하였다. 의무기록사들은 각 의료기관의 비전과 전략적 계획에 따라 hybrid health record 환경에서, 전자적 환경으로 이행하여 가는 과정에서, 그리고 완전히 이행된 시점에서 필요한 제도적, 법적, 기술적, 질적, 관리적으로 고려해야 할 요건들을 정리하고 적용하여 성공적인 역할수행을 할 수 있어야 한다. 또한 종이기록 환경에서 작성된 의무기록관리규정을 hybrid 환경에, 그리고 전자의무기록 환경에 맡게 적절한 시기에 개정하여 감으로써 모든 관리 활동의 기준으로 삼아야 한다. 참고로 AHIMA에서 제시한 hybrid 환경에서의 보건정보관리자의 12가지 역할을 소개한다.
1. 지식관리자(Knowledge manager): 보건정보관리자로서의 기본 지식을 가지고 진료데이터를 이용하여 많은 정보를 만들어 진료, 연구, 행정을 지원함
2. 프로젝트 관리자(Project manager): 새로운 시스템과 process의 계획과 정착관리
3. 의학용어와 분류 전문가(Medical language and classification expert): 최신의 분류체계를 이용하여 분석, 정보를 검색함
4. 외부 규정에 적합 여부 확인자(Compliance officer): 외부 평가기준, 법적 요구사항 등을 충족시키고 있는지를 확인할 수 있는 프로그램을 개발하여 적합하도록 관리함
5. 정보보안 전문가(Information security expert): 보안관련 전문적, 기술적 방법을 숙지하고 정보 이용 및 관리상의 권한을 제정 하고 관리하는 전문가
6. 보안관리자(Security officer): 정보보안 관련 기관의 정책과 절차 개발, 관리
7. 프라이버시 관리자(Privacy officer): 환자들이 알리고 싶지 않은 권리를 유지시켜주는 관리자
8. 환자정보 중재자(Patient information advocate): 환자들이 자신의 진료정보를 이용, 관리하는 것을 도와줌
9. 기록 작성 전문가(Documentation specialist): 기관 내 ? 외부의 욕구를 충족시키는 완전한 기록작성 표준을 개발, 교육함
10. 진료비 청구관리자(Reimbursement manager): 청구를 위한 정확한 기록작성 유도, 정확한 분류 및 지불기관에 청구데이터 전송관리
11. 결과물/적용 관리자(Product/application manager): 특정 결과물/시스템 적용에 있어서 필요한 질 관리, 변화관리, 수정 및 update 관리

키워드

의무기록,   병원,   병원 행정,   의료경영,   의무기록사,   병원차트