고혈압(HTN), 당뇨병(DM) 케이스 스터디

목차

Ⅰ. 연구목적

Ⅱ. 문헌고찰

Ⅲ. 일반적사항

Ⅳ. 간호과정

본문내용

형 당뇨병(성인형, type2) 환자에게 사용하며, 인슐린 주사요법은 당뇨병 환자의 약 25%가 사용하고 있다.
Ⅲ 일반적 사항
1. 일반적배경 (General Information)
ㆍ성명: 정○○ ㆍ연령: 80세 ㆍ성별: 여자 ㆍ직업: 소매업
ㆍ결혼상태: 기혼 ㆍ교육정도: 고졸 ㆍ종교: 기독교 ㆍ진단명: HTN, DM
2. 건강력 (Health History)
1) 가족력 (family history)
① 가족구성원
② 환자에게 가장 영 줄 수 있는 사람: 가족
③ 건강문제에 영향을 줄 수 있는 가족 습관: 없음
2) 과거력 (Past Medical History)
DM, HTN 진단 받음. DM, HTN med 복용 중. 약물에 대한 알레르기 또는 부작용 없음.
3) 현 병력 (Present Health States)
혈압이 높으나 머리가 아프진 않고 당뇨가 조절이 안됨.
운동은 하루에 10정도 하심.
눈물이 자주 나고 눈이 침침함.
무릎, 허리가 쑤시는 듯 아픔.
3. 신체검진 (Physical Examination)
1) 전반적인 상태
ㆍ신장: 155cm ㆍ체중: 65kg
ㆍ활력증상 T: 36℃/ P: 70회/min/ R: 20회/min/ BP: 160/100mmHg
2) 의식상태
ㆍ의식상태: 정상
ㆍ지남력: 사람, 시간, 장소에 대한 지남력 있음
ㆍ말하기, 읽기, 쓰기, 이해력 있음
ㆍ눈의 이상: 눈물이 자주 나고, 눈이 침침함.
3)소화기계
ㆍ소화기 이상 없음
ㆍ평상시 배변양상: 하루에 한번 규칙적임.
4) 호흡기계
ㆍ호흡기 이상 없음
ㆍ호흡률 20회/분이며 규칙적
5) 심혈관계
ㆍ심혈관계 이상 없음
6) 신, 비뇨기계
ㆍ평상시 배뇨양상: 7~8회/일으로 정상
7) 근골격계
ㆍ근골격계 이상 없음
8) 신경계
ㆍ신경계 이상 없음
9) 피부
ㆍ피부색: 까무잡잡한 편
ㆍ피부병변: 별다른 이상 없음
4. 영양
ㆍ1일 식사량과 빈도: 하루 3끼 ㆍ1회식사량: 밥 한 공기
ㆍ식사방법: 혼자 식사 가능
ㆍ음식 알러지: 없음
5. 개인위생
ㆍ개인위생상태: 매일 샤워하면서 머리감고 양치질은 하루 3번
ㆍ일상생활 수행능력: 식사, 목욕, 세수, 머리빗 사용, 양치질, 면도, 옷 입기, 화장실 이용, ㆍ침대와 의자에서의 이용, 보행, 계단 오르기 등 모두 스스로 가능
6. 대인관계 및 의사소통
1) 질병으로 인하여 다른 사람과의 관계에 어려움이 있는가? 없음
2) 가족 내 역할이나 사회적 관계에서의 변화가 있는가? 없음
3) 의료인과의 대인관계에 어려움이 있는가? 없음
4) 의사소통의 장애가 있는가?(언어장애, 의식장애 등) 없음
5) 환자와 가족간의 의사결정 양상은 어떠한가? 대화를 통한 의사결정
6) 의사결정에 가장 큰 영향을 지닌 사람은 누구인가? 환자 본인
7. 정서적 상태
ㆍ기분상태 : 당뇨합병증에 걸릴까봐 걱정이 많으심.
ㆍ질병에 대한 환자의 반응(구체적으로): 고혈압과 당뇨병 진단받고 꾸준히 약물치료 하심.ㆍ질병에 대한 가족의 반응(구체적으로): 걱정스럽지만 환자와 마찬가지로 질병에 대해 희 망적인 생각을 하고 계심.
ㆍ면접시 태도: 적극적으로 면담에 임해 주심.
8. 규칙적인 운동 실시 여부
ㆍ운동의 종류: 걷기 운동
ㆍ평상시에 한 운동: 걷기 운동
ㆍ걷거나 움직일 때 느끼는 자각증상: 없음
9. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
1) 평상시 수면양상 (시간, 빈도): 잠은 많으나 직업상(소매업)의 여건이 개의치 않아 4~5시간으로 잘 못자는 편임
ㆍ휴식이나 수면에 특별히 도움이 되는 것: 없음
ㆍ휴식이나 수면에 특별히 방해 되는 것: 없음
2) 스트레스/대응
ㆍ스트레스 요인: 스트레스 안 받고 살려고 노력중이라 말씀하심.
ㆍ발병 전 스트레스 관리방법: 없음
ㆍ발병 후 스트레스 관리방법: 없음
ㆍ스트레스 관리에 대한 자원/장애요인: 없음
ㆍ대상자가 가장 중요하다고 여기는 사람: 가족
ㆍ대상자가 주로 의논하는 상대: 가족
ㆍ대상자에게 도움을 주는 사람들은 누구인지?: 가족
ㆍ가족방문상태: 주말, 특별한 날
ㆍ주로 간병하는 사람: 없음
ㆍ희망과 힘의 근원이 되는 것: 가족
3) 건강관리
ㆍ건강관리를 위해 특별히 사용하는 민간요법 및 약물: 없음
ㆍ술: X ㆍ담배: 하루에 30개피
Ⅳ 간호사정
1. 간호진단
ㆍ고혈당과 관련된 잠재성 감염
ㆍ객관적 자료: 11일 BST 10AM: 251mg/dl, 12일 BST 4PM: 195mg/dl
간호목표
ㆍ감염의 증상 및 징후가 없다.
간호계획(이론적 근거)
ㆍ활력징후를 측정한다.
ㆍ신체부위의 감염과 관련된 병변을 사정한다. (질염, 방광염, 신우신염, 치주염, 농피증, 종 기 등이 올 수 있다.)
ㆍ개인위생을 철저히 하도록 교육한다.
간호수행
ㆍ피부색, 잇몸상태, 회음부 및 피부의 소양감, 농성분비물이 있는지 사정했다.
ㆍ손과 발을 자주 씻도록 말리는 방법을 교육했고, 또 구강 청결확인과 상처의 소독교육을 했다.
간호평가
ㆍ감염의 증상이 나타나지 않았다.
2. 간호진단
ㆍ시력의 저하와 관련된 잠재성 손상
ㆍ주관적 자료: “요즘 눈물이 잘 나오고 침침해서 앞이 잘 안보여”
간호목표
ㆍ감염의 증상 및 징후가 없다.
간호계획(이론적 근거)
ㆍ감각 및 시력장애 상태를 사정한다.
ㆍ피부에 직접 열을 가하지 않도록 한다.
ㆍ환자 가까이에 필요한 물건을 두도록 한다.
간호수행
ㆍ피부에 직접 열을 가하지 않도록 교육했다.
ㆍ필요한 물건은 가까이 두도록 도와주었다.
ㆍ안압검사를 하도록 교육하였다.
간호평가
ㆍ신체적 외상이 없다.
3. 간호진단
ㆍ합병증에 대한 지식부족
ㆍ주관적 자료: “상처만 안나게 조심하믄 된거 아니여?”
ㆍ객관적 자료: 당뇨합병증에 대한 지식 부족
간호목표
ㆍ합병증의 증상 및 징후가 없다.
간호계획(이론적 근거)
ㆍ신장합병증, 망막합병증, 신경합병증, 당뇨발의 증상 및 간호에 대해 교육한다.
ㆍ체중, 혈압, 스트레스 감소, 금연에 대해 교육한다.
ㆍ식사요법 약물요법의 중요함을 교육한다.
간호수행
ㆍ신장합병증, 망막합병증, 신경합병증, 당뇨발의 증상 및 간호에 대해 교육했다.
ㆍ체중, 혈압, 스트레스 감소, 금연에 대해 교육했다.
ㆍ식사요법 약물요법의 중요함을 교육했다.
간호평가
ㆍ당뇨합병증이 없다.

키워드

HTN,   htn,   dm,   DM,   고혈압,   당뇨