[소화기내과GI케이스스터디]L-C & Hepatic, encephalopathy,S/P SAH케이스스터디

목차

Ⅰ. 간호력

1. 일반사항

2. 검사 결과

3. 활력징후

4. 간호기록지

5. 투여중인 약물

Ⅱ. 간호과정

본문내용

관리하고, 교육시킨다.
② 처방된 약물에 대한 정보를 제공하고,
올바른 투약이 이루어지도록 한다.
③ 항상 긍정적인 사고가 면역력 증가에 도움이 됨을
설명했다.
(긍정적 사고는 WBC와 면역globulin이 증가하여 면역력을 강화시키고 동시에 면역력을 감소시키는 코티졸,epinephrine 과 같은 분비물을 감소시킨다.)
○
○
○
평가
① 6월22일까지 환자의2 체온이 정상범위로 유지된다. (달성)
② 6월22일까지 별다른 pain을 호소하지않는다.(달성)
③ 6월22일까지 혈액검사수치가 정상범위로 회복된다. (부분적달성)
- 퇴원 후까지 별다른 감염징후가 보이지 않는다.(부분적달성)
# 2. 체액조절기전 장애와 관련된 수분 전해질 불균형
사정
객관적자료
① Ascites
날짜
입원전
6/20
6/22
6/24
Inch
33.5
36
35
34.5
② 복부둘레변화
날짜
6/19
6/22
6/23
Kg
69
68
67.5
③ 몸무게감소
④ K+수치
6/16: 4.7 --> 6/20: 5.5
⑤ Aldacton 사용 후 부작용 발생
⑥ 소량의 수분섭취
⑦ 입원 전에는 350 - 400cc/1회의 소변량을 보였으나
6/20에는 100cc/1회의 소변량을 보인다. (6/20 2000cc/1일)
주관적자료
“속이 울렁거려요“
“입맛이 없어요”
“소변이 조금밖에 안 나와요”
“소변을 보아도 시원하지 않아요.”
목표
장기목표
섭취량과 배설량의 균형이 유지된다.
단기목표
① 2일 이내에 복부둘레가 34inch로 측정된다
② 2일 이내에 K+수치가 정상 범위로 돌아온다.
③ 3일 이내에 소변량이 500cc/1회 로 증가한다.
계획
(합리적
근거)
진단적
① 매일 Labo수치를 측정한다.
(정확한 전해질의 농도를 알아보기 위해 매일 Labo수치 측정해야 한다.)
② 매일 복부둘레와 몸무게를 매일 같은 시간 같은 저울 같은 옷을 입고 측정한다.
(복부둘레와 몸무게로 수분전해질 불균형 상태를 확인할 수 있다.)
③ 매일 정확한 I/O를 측정한다.
(수분상태의 정확한 사정을 통해 효과적으로 수분 량을 보충할 수 있다.)
④ 수분탄력성 점막 상태를 관찰한다.
(피부탄력성 저하. 창백, 점막 건조는 수분 량 감소를 나타낸다.)
⑤ 소변 볼 때마다 U/O check하고 배뇨양상을 관찰한다. (1회 소변량을 측정함으로써 핍뇨를 관찰한다.)
⑥ 고칼륨혈증의 징후(부정맥, 배설장애, 심장발작 등)를 관찰한다.
수행
○
○
○
○
○
치료적
① Lasix사용
(체내 전해질 불균형을 막기 위해)
② Dichlozid사용
(aldacton으로 인한 K+수치 상승의 부작용을 막기 위해)
③ 하루 2L 이상의 수분섭취를 권장한다.
(수분섭취량 증가로 소변량이 증가한다.)
④ 물 흐르는 소리를 들려준다.
(배뇨반사 자극하기 위하여 물 흐르는 소리를 들려준다)
⑤ 하복부를 따뜻하게 해준다.
(방광의 근육 이완을 함으로서, 자연배뇨를 도와준다.)
○
○
교육적
① 고 칼륨식이(신선한 과일과 야채. 바나나. 땅콩, 마른 강낭콩, 완두콩 나트륨 대용품)와 저 칼륨식이(쌀밥, 미역국)에 대해 설명하고 저 칼륨식이를 권장하고 고칼륨식이는 제한을 권장한다.
(잘못된 식이섭취로 인한 고칼륨혈증을 예방하기 위해)
② lasix(K배설 이뇨제)와 Dichlozid(Na의재흡수 억제)의 작용과 부작용에 대해 설명한다.
③ 적절한 수분섭취의 중요성을 교육한다.
(수분섭취는 소변의 형성을 증진시키며 비뇨기계를 통한 소변의 흐름을 증진시킨다는 것을 알려준다.)
○
○
○
평가
복부둘레가 2일 이내에 34.5 inch로 감소했다.(달성)
사정
객관적자료
① K-15mg약을 투여하고 계심
② Hgb, PLT수치 저하
6월 16일
6월 17일
6월 20일
Hgb
9.6
10.1
10.4
PLT
48K
56K
66K
③ 내시경 검사 중 출혈이 심하여 EVL을 함
④ WBC, PLT, Hgb 수치가 낮음 (범혈구 감소증)
⑤ 과거에 Inderal 투여하여 부작용으로 서맥이 있어서 hold 됨
⑥ PT aPTT 증가
6월16일
6월20일
PT
20.2/1.79
1.46
aPTT
58.6
50.2
주관적자료
“출혈의 증상이 뭔지 알려 줘”
“요새 자주 어지러움을 느끼는데.”
목표
단기목표
6월25일까지 출혈의 증상이 나타나지 않는다.-25일 성취
장기목표
대상자가 출혈의 위험성 없이 안정적인 생활을 할 수 있다.
계획
(합리적 근거)
진단적
① 대변과 토물의 색깔 연속성과 잠혈 정도를 사정한다.(내부의 출혈시 혈변이 나타난다.)
② 불안, 식도팽만감, 쇄약, 안절부절 하지 못함 등의 출혈을 의미하는 증상에 대해 사정한다.
③ 충혈, 비출혈, 출혈성반점, 잇몸의 출혈 등의 외부출혈 정도를 사정한다.
④ 응고와 관련된 검사수치(PT,aPTT)를 모니터 한다.
()
⑤ 대상자의 활력징후를 일정한 간격으로 측정한다.
수행
○
○
○
○
○
치료적
① 피부상태와 배뇨량을 관찰한다.
(저혈량이나 쇼크의 징후가 될 수 있다.)
② 구역질이나 구토 증상이 있는지 관찰한다.
(문맥계압을 증가시키는 요인이 되어 출
혈을 악화시킬수 있다.)
③ 출혈의 징후가 있으면 안정시키고,
활동을 제한한다.
④ 처방된 대로 비타민 K를 투여한다.
(비타민 K는 지혈작용을 촉진시킨다.)
⑤ 변비가 생기지 않게 한다.
될 수 있으면 가는 주사바늘을 사용하고 주사 후 5분이상 압력을 가하여 지혈을 돕는다.
⑥ 환자를 가까이에서 관찰한다.
(환자의 불안과 두려움을 감소시키고, 흡인의 위험성을
줄일 수 있다.)
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교육적
① 대상자에게 안전한 환경을 유지하도록 교육한다.
② 대상자와 대상자 가족에게 부드럽게 코풀기,
부드러운 칫솔의 사용 등을 교육한다.
(외상을 입힐 수 있는 자극으로부터 대상자를 보호하기 위해)
③ 대상자와 대상자 가족에게 출혈의 증상과 출혈시 적절한 행동에 대해 교육한다.
④ 출혈징후가 보일 경우 긴장을 감소시키도록 알려준다.
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평가
6월25일까지 출혈의 증상이 나타나지 않는다.(달성)
대상자가 출혈의 위험성 없이 안정적인 생활을 할 수 있다.(부분적달성)
#3.과거 병력과 관련된 출혈의 위험성

키워드

GI소화기내과,   L-C,   Hepatic,   encephalopathy,   S/P SAH