신경외과 중환자실 뇌종양 case 간호진단, 인공호흡기, 동맥혈 가스분석 자료

목차

1. 일반적 사항

2. 간호력

3. 약물

4. 진단검사

5. 간호과정
- 간호진단 (4가지)
기도개방 유지불능
두개 내 적응 능력 감소
피부손상 위험성
비사용 증후군 위험성

참고자료
-동맥혈 가스 검사
-인공호흡기

본문내용

절한 의사소통 방법을 사용한다.
*인공호흡기, 가습기, 필터를 규칙적으로 소독하여 교환한다.(매 5일마다.)
*인공호흡기 기계는 매일 소독제로 닦아 청결을 유지한다.
*합병증을 관찰한다.(혈액학적 불안정, 폐손상, 무기폐, 기관내관이탈, 병원감염, 산 염기 장애, 체액과다, 위장관 출혈, 황달, 영양결핍, 기관지손상, 비언어적 의사소통의 문제)
*소생백, 산소마스크, 구강기도 등을 침상가에 늘 준비한다.
★ 정서적 간호
*환자의 불안에 대해서 변화가 있을 때 설명을 해주고, 행해질 모니터와 관찰사항을 설명함
*환자를 안심시키기 위해 안전장치와 경보기에 대해 설명을 해준다.
*의사소통에 관한 문제를 해결해 주도록 한다.
*수면장애, 시청각 자극으로 인한 계속적인 감각장애 등으로 환자는 심각한 행동장애를 일으킬 수 있다.
*창문, 시계, 큰 달력 등은 환자가 지남력을 회복하는 데 도움이 된다.
*지지체계를 이용하고, 환자가 현재 필요한 간호를 제공받고 있다는 확신감을 환자에게 주어야 한다.
*희망을 증진시킨고 독립심을 유발하기 위해 간호에 환자의 참여를 격려한다.
★ 인공호흡기의 사용중단 (weaning)
→ 호흡부전의 원인이 해결되었을 때 점차적으로 중단
→ 인공호흡기 사용의 중단과정은
인공호흡기의 제거->기관내관 혹은 기관절개관 제거-> 산소공급중단
★ 인공호흡기 사용중단 기준
1. 흡기력(inspiratory force) 〉 25cmH₂O
2. 일회호흡량(Tidal volume) 〉 5ml/kg
3. 폐활량(Vital capacity) 〉 10-15ml/kg
4. 호흡수(Raspiration) 12회/분-20회/분
5. 호기력(Expiratory force) 〉+60cmH₂O
6. 안정시 분당 환기량 〉10 lmin
7. 동맥혈 탄산가스 분압(PaCO₂) 35-45mmHg
8. 동맥혈 산소분압(PaO₂) 60%이상(FiO₂40%이하 사용시)
9. 1회 호흡량에 대한 사강 0.55- 0.60
10. 100% 산소에서 동맥혈 산소분압 〉300mmHg
11. 혼입(shunt fraction) 〈15%
★ 인공호흡기 중단시기
a. 인공호흡기의 중단을 위한 환자상태를 사정한다.
① 생리학상 자발적인 호흡의 가능여부
② 폐검사, 동맥혈 가스검사, 흉부 X-선 검사를 통한 폐기능의 호전 여부
b. 호흡기 부전을 초래할 수 있는 요소들을 사정한다.
① 산염기 이상 ② 전해질 이상
③ 발열 ④ 비정상적인 수분균형
⑤ 의식상태 저하
c. 중단하기 위해 심리적으로 지지한다.
① 중단절차에 대해 설명 ② 환자의 불안을 감소시킴
d. 중단하기 위해 필요한 물품을 준비한다.
e. 환자를 좌위나 반좌위로 취해준다.
f. 아침시간에 행하는 것이 좋다.
g. 중단시기에 다음의 사항을 관찰, 기록한다.
① 활력징후 ② 동맥혈 가스검사 결과
③ Fi02 ④ 중단시간과 기간
동맥혈 가스분석 (ABGa : Arterial Blood Gas analysis)
ㆍpH - 7.35 ~ 7.45
ㆍHCO3- - 22 ~ 26mEq/L
ㆍPco2 - 35 ~ 45mmHg
ㆍO2 saturation - 95 ~ 100%
ㆍPo2 - 80 ~ 100mmHg
▶ 정상치
▶ 준비물
동맥혈 가스분석 검사는 폐의 O2와 CO2 운반 기능을 알아보기 위한 검사로서, 소량의 동맥혈이 필요하다고 설명한다. 준비물품은 헤파린을 한 번 통과시킨 주사기, 알코올 솜, 얼음이 담긴 용기, 거즈 한 장 등이 필요하다.
▶ 검사 과정
헤파린 (1:1000) 0.5mL를 주사기 안에 넣은 다음 주사기 피스톤을 위아래로 움직여 주사기 안을 적신다. 주사기 안에 남아 있는 헤파린은 버리고 공기 방울을 제거하여 채취된 혈액의 응고를 방지한다.
동맥혈은 신체에서 맥박이 잘 만져지는 부위라면 어디서나 채취 가능하다(보통은 요골, 상완, 대퇴동맥에서 한다).
채취할 부위는 베타딘이나 알코올로 소독한다. 20게이지 바늘을 헤파린 0.2cc가 든 주사기에 연결하고 동맥으로 삽입한다. 3~5cc 정도의 혈액을 뽑고 나서 바늘을 제거한 뒤 그 자리를 3~5분간 눌러서 압력을 준다. 주사기에 뚜껑을 씌우고 부드럽게 돌려서 혈액과 헤파린에 섞이게 한다. 동맥혈 표본을 얼음을 넣은 용기에 담아서 즉시 화학검사실로 보내어 분석 의뢰한다. 정맥혈 채취 시 보다 동맥혈 채취 시에는 통증이 더 심하다. 호흡기계의 계속적인 관찰이 필요한 경우에는 동맥경로를 설치하여 놓으면 여러 번 찌르는 것을 예방할 수 있다.
▶ 간호중재
→ 환자에게 과정을 설명하고 정맥을 뚫을 때보다는 약간 더 불편감이 있을 것이라고 말해준다.
→ 만약 간호사가 직접 피를 뽑는다면 신경을 손상시키지 않게 하기 위해 동맥 부위의 해부 지식이 필요하다.
→ 만약 요골동맥을 쓰리고 계획했으면 척골동맥의 존재를 평가하기 위해 알렌테스트를 실시한다. 알렌테스트는 요골맥박과 척골맥박에 압력을 가함으로써 손을 하얗게 만들어 보는 것이다. 그 다음에 척골동맥 위에서만 손을 뗀다. 막냑 척골동맥의 흐름이 좋다면 곧 손이 붉어질 것이다. 이때는 알렌테스트가 양성이며 요골동맥에 주사를 시작해도 좋다. 만약 알렌테스트가 음성이면 다른 쪽 팔에 알렌테스트를 다시 시행해 본다. 만약 두 팔이 모두 음성이면 다른 동맥을 찾아본다. 알렌테스트는 만약 요골동맥을 뚫은 후 혈전이 생기더라도 손으로 우회순환이 있는 확신을 가지게 해준다.
→ 동맥혈 가스를 뽑기 전에 실험실을 확인해서 혈액표본이 도착하기 전에 미리 검사기구의 기준점을 맞추도록 한다.
→ 만약 혈액표본 내에 공기방울이 있으면 즉시 제거한다. 공기방울은 혈중 산소농도 측정에 영향을 미친다.
→ 혈액 표본을 얼음이 들어 있는 용기 내에 담는다. 그 이유는 낮은 온도에서는 혈구세포의 대사가 줄어들기 때문이다. 대사가 일어나면 혈액의 산성도, 이상화탄소나 HCO3- 수준이 변한다.
→ 혈종 형성을 피하기 위해 동맥부위를 3~5분간 눌러준다. 만약 환자의 응고시간이 비정상적이거나 항응고제를 투여 받고 있으면 더 오래 눌러준다.
→ 반드시 피하출혈이 계속되지 않는 것을 확인한 뒤 환자관찰을 중단한다.

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