스키조케이스

목차

1. 대상자 사정
　1) 일반적 정보
　2) 입원시 주호소(Chief Complaint)
　3) 현병력(Present Illness)
　4) 과거병력(Past History)
　5) 가족력
　6) 개인 발달력 : 성장 발달 중 특기 사항이 있는가?
　7) 현재 상태
　　(1) 신체적 상태
　　(2) 정신상태
　　(3) 사회, 경제적 기능 상태
　　(4) 영적 기능 상태
　　(5) 정신의학적 평가자료
　　(6) 정신질환에 대한 치료

본문내용

가족들이 반응이 부담스럽고 자주 싸우게 되어 이야기하기 싫다고 함.
2. 자료 분석
1) 추정 진단 :
DSM- Ⅳ-TR, Multiaxial Diagnosis
Axis I : schizophrenia undifferentiated type
Ⅱ : deferred
Ⅲ : none
Ⅳ : none
V : GAF score = 71
2) 간호진단 및 우선순위 결정
# 1 병식 결여과 관련된 비효율적인 대응
주관적 자료: “얼마 전에 막 토하고 정신이 없고 그래서 입원했어요.”
“일주일 지나니깐 정신이 돌아오던데요.”
“지금은 말짱해요.”
객관적 자료: 다른 원인으로 인하여 입원하였다고 생각함.
# 2 막연한 불안과 관련된 수면장애
주관적 자료: “어제 잠을 못자서 피곤해요.”
“모르겠어요 왜 잠이 안오는지..”
“하루에 몇시간도 안자는 것 같아요”
객관적 자료: 멍한 표정으로 소파에 앉아 있는 횟수가 많음
꾸벅꾸벅 조는 듯한 모습이 자주 보임
# 3 무력감 관련된 사회적 고립
주관적 자료: “귀찮아...”
“하기 싫어, 안해 필요없어.”
객관적 자료: 다른 환자들과 거의 대화를 나누지 않는다.
혼자 중얼거린다.
내성적인 성격.
자기가 하고 싶은 말만 하고 대화를 지속하지 않는다.
3. 간호계획
1) # 1 병식 결여과 관련된 비효율적인 대응
간호목표 : 대상자는 병에 대해 인식하고 치료에 적극적으로 참여할 것이다.
기대결과 : 대상자는 자신이 가지고 있는 병의 증세를 이야기 한다
대상자는 자신이 왜 병원에 입원하게 되었는지 이야기 한다.
간호지시 : 질병에 대한 정보를 제공한다
도움을 주려고함을 설명하고 필요시 도움을 청하도록 교육한다.
환자의 여러 가지 행동 특성들을 계속 해서 사정 한다.
현실 상황을 받아들이도록 교육한다.
2) # 2 막연한 불안과 관련된 수면장애
간호목표 : 대상자는 정상적인 수면 패턴을 갖는다.
기대결과 : 편안히 숙면을 취할 수 있다.
중간에 깨지 않고 7~8 시간을 잘 수 있다.
낮잠 자는 횟수를 줄일 수 있다.
간호지시 : 수면 양상을 사정한다.
불안에 대해서 사정한다.
카페인 함유된 음료의 섭취를 제한한다.
편안한 환경을 조성한다.
단체활동에 참여하도록 격려한다.
잠자리에 들기 전 온수로 목욕하도록 교육한다.
규칙적인 기상시간과 취침시간을 교육했다.
3) # 3 무력감 관련된 사회적 고립
간호목표 : 대상자는 집단 활동에 자발적으로 참여하고 사회적으로도 적응 할 수 있다.
기대결과 : 학생과 하루에 적정시간 이상 대화할 것이다.
마루의 다른 회원들과 대화를 할 것이다.
다른 회원들과 친목을 다지는 등 주변환경에 관심을 가질 것이다.
간호지시 : 사회적 활동 양상을 사정한다.
짧고 잦은 접촉을 함으로써 수용적인 태도를 보인다.
대상자와 신뢰감을 형성한다.
대상자가 환경내의 타인과 관계하기 위해 노력할 때 함께 있어주며 지지한다.
4. 간호수행
1) # 1 병식 결여과 관련된 비효율적인 대응
질병에 대한 정보를 제공한다
대상자가 가지고 있는 질병에 대한 증상등 정보를 구체적으로 제공해 주었다.
도움을 주려고함을 설명하고 필요시 도움을 청하도록 교육한다.
증상의 발현을 숨기지 않고 치료진은 도움을 위해 있는 사람들이라는 것을 인식시키고 도움을 요청하도록 교육하였다.
환자의 여러 가지 행동 특성들을 계속 해서 사정 한다.
기록을 통해 환자의 행동 특성을 확인하였다. (환자의 행 동을 알 수 있고, 그에 따 른 적절한 조취를 취할 수 있다)
현실 상황을 받아들이도록 교육한다.
환자에게 SPR을 가지고 있다는 사실을 받아들이도록 이끌어 가는 대화를 하였다.
2) # 2 막연한 불안과 관련된 수면장애
수면 양상을 사정한다.
수면시간, 밤에 자다가 깬 횟수, 수면의 질 등을 사정하였다.
불안에 대해서 사정한다.
불안의 정도를 사정하였다.
카페인 함유된 음료의 섭취를 제한한다.
카페인 음료와 수면과의 관계를 설명하고 섭취를 피해 주기를 교육하였다.
편안한 환경을 조성한다.
낮에는 불을 켜고 환기를 위해서 창문을 열어두도록 교육을 하였다. 깨끗한 잠자리를 가지도록 교육하였다.
단체활동에 참여하도록 격려한다.
낮에 많은 활동을 하면 피곤으로 인하여 밤에 쉽게 잠 들수 있으므로 단체활동에 격려하였다.
잠자리에 들기 전 온수로 목욕하도록 교육한다.
잠들기 전 온수목욕, 따뜻한 우유마시기 등이 수면을 유도함을 교육하였다.
규칙적인 기상시간과 취침시간을 교육했다.
규칙적인 수면습관이 수면을 도울수 있다고 교육하고 구체적으로 수면스케줄을 짜보도록 지지하였다.
3) # 3 무력감 관련된 사회적 고립
사회적 활동 양상을 사정한다
대상자의 병원 프로그램의 참여정도를 파악한다.
다른 환자들과의 어울림을 관찰한다.
짧고 잦은 접촉을 함으로써 수용적인 태도를 보인다.
환자와 매일 하루에 3번 정도 접촉하여 5~10분정도씩 대화를 나눈다.
점차 접촉하는 시간을 늘려간다
대상자와 신뢰감을 형성한다.
눈을 마주치며 대화한다.
대상자에게 관심을 가지고 대한다.
대상자에게 매일 아침인사를 하며 안부를 묻는다.
대상자가 환경내의 타인과 관계하기 위해 노력할 때 함께 있어주며지지한다.
환자와 대화 시 다른 환자분들도 동참시켜 자연스럽게 이야기 할 수 있는 기회를 제공하며 지지해준다.
다른 환자와의 대화를 시도하였을 경우 격려해준다.
5. 평가
1) # 1 병식 결여과 관련된 비효율적인 대응
질병에 대한 정보를 제공하였음에도 불구하고 병원에 왜 오게 되었는지 아시는지 물으니 대답을 하지 않았다. 병식인지에 대한 간호는 지속적으로 필요할 것이다.
2) # 2 막연한 불안과 관련된 수면장애
낮잠 시간은 많이 줄어드는 양상을 보였고 카페인 함유 음료 섭취는 줄이 도록 하였다. 환경을 정리해 줬다. 수면전 목욕과 관련해서는 아직 시도 해보지 않았다고 하였다. 아직 잠자는 것이 힘들다고 하였다. 아직 지속적인 간호가 필요하다.
3) # 3 무력감 관련된 사회적 고립
대상자는 학생간호사와 10분 이상 대화를 나누었으나 여전히 혼자 있는 시간이 많았다. 그러나 같은 병실에 있는 환자와 10분 이상 대화를 나누었다. 따라서 이 간호진단은 부분적으로 달성되었고, 지속적인 간호가 요구된다.

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