간호기록에 대해서

목차

1.간호기록의 정의
2.간호기록의 목적
(1)의사소통
(2)법적 문서화
(3)간호계획
(4)연구
(5)통계
(6)감사
(7)진료비 산정
3.간호기록의 체계
(1)기록의 종류
①정보중심 기록(Source-oriented medical record)
②문제중심 기록(Problem-oriented medical record)
(2)기록의 형식
①서술기록
②SOAP
③PIE기록
④Focus기록
4.간호기록 작성법
(1)간호기록의 원칙
①정확성
②적합성
③완전성
④간결성
⑤적시성
(2)간호기록의 내용 및 빈도
(3)일반적인 간호기록 작성법
(4)간호 행위별 간호기록
①투약기록
②약물 남용이나 거절 시 기록
③IV therapy 시 기록
④수혈 시 기록
⑤외과적 절개 시 기록
⑥Pacemaker 삽입 시 기록
⑦Peritoneal Dialysis 시 기록
⑧Nasogastric tube 삽관 시 기록
⑨Suture remove 시 기록
⑩Tube feeding 시 기록

본문내용

catheter 종류와 크기
-수혈총량, 수혈 전 , 중, 후의 V/S
-주입에 사용된 장비와 주입속도
-사용된 보오장치
-수혈 부작용 시 기록: 부작용 날짜, 시간, 주입된 혈액량과 형태, 사건 순서에 따른 임삼 증상, V/S, 혈액 및 소변검사 여부, 수행한 치료와 환자의 반응, 혈액백을 혈액은행으로 보냄
⑤외과적 절개 시 기록
-상처간호 및 드레싱의 형태(양, patch 여부)
-상처의 외형(크기, 색깔, 주변상태, 괴사조직), 냄새, drain의 위치
-부가적인 상처간호절차(drain관리, 세척, 국소적 외용약 도포)
-드레싱에 대한 환자의 순응정도
-상처간호교육과 통증관리법을 기록
-I/O의 기록
-퇴원 후 교육, 무균법, 감염예방, 드레싱법 이해정도
⑥Pacemaker 삽입 시 기록
-삽입일, 시간 및 이유
-심박동기 작동 여부
-환자의 반응
-환자의식 상태, 및 V/S
-흉통이나 감염 증상 같은 합병증
-X-ray 같은 중재
-EKGｗｊｄｑｈ
⑦Peritoneal Dialysis 시 기록
-갑작스런 환자상태 변화는 의사에게 보고
-주입된 투석액과 배출된 투석액, 추가된 약
-배출액 양상과 각 cycle의 Fluid Balandce 사정
-V/S, 환자의 체중과 복부둘레
-신체사정 결과
-수액상태
-장비의 문제점과 중재 내용
-카테터 주변의 피부상태
⑧Nasogastric tube 삽관 시 기록
-튜브의 종류와 크기
-날짜, 시간, 삽입경로(왼쪽 코, 오른쪽 코, 구강)
-배액량, 냄새, 색, 농도
-삽관 시 환자의 순응정도
-합병증(오심, 구토, 복부팽만)
-세척과정과 이후의 문제
⑨Suture remove 시 기록
-제거일, 시간
-봉합선의 유형
-상처부위 외형(농성분비물 유형)
-의사에 보고한 시기
-검체 수집 및 접수유무
⑩Tube feeding 시 기록
-절차와 환자의 순응도
-tube feeding 의 종류
-양, 속도, 경로, 방법
-tube 교체 시간
-환자의 위장 반응(설사, 변비)
-합병증(고혈압, 요당, 배출, 설사)
-환자 및 보호자 교육
목차
1.간호기록의 정의
2.간호기록의 목적
(1)의사소통
(2)법적 문서화
(3)간호계획
(4)연구
(5)통계
(6)감사
(7)진료비 산정
3.간호기록의 체계
(1)기록의 종류
①정보중심 기록(Source-oriented medical record)
②문제중심 기록(Problem-oriented medical record)
(2)기록의 형식
①서술기록
②SOAP
③PIE기록
④Focus기록
4.간호기록 작성법
(1)간호기록의 원칙
①정확성
②적합성
③완전성
④간결성
⑤적시성
(2)간호기록의 내용 및 빈도
(3)일반적인 간호기록 작성법
(4)간호 행위별 간호기록
①투약기록
②약물 남용이나 거절 시 기록
③IV therapy 시 기록
④수혈 시 기록
⑤외과적 절개 시 기록
⑥Pacemaker 삽입 시 기록
⑦Peritoneal Dialysis 시 기록
⑧Nasogastric tube 삽관 시 기록
⑨Suture remove 시 기록
⑩Tube feeding 시 기록

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간호기록,   SOAP,   SOAPIE,   PIS 간호기록에 대해서,   간호기록지