목차
의무기록 서식의 고안 원칙
의무기록의 기본 서식
의무기록의 기본 서식
본문내용
1) 진단요약 색인 기록지(Diagnostic Summary Index)
·입원순서대로 내용을 요약하여 의무기록의 맨 앞에 첨부하는 서식
·의무기록과 에서 작성한다.
·기재내용 – 입 퇴원일, 진단명, 수술명 등을 기재
2) 입,퇴원 기록지(Admission and Discharge record)
① 퇴원 후 의무기록과 에서 진단명, 수술명에 대한 분류기호를 부여한다.
② 정량 분석 시 check point
·최종진단명, 수술명의 기재 여부
·전공의, 주치의사의 서명날인 ·환자의 인적 사항
③ 기재내용 - 환자의 인적 사항, 진료내용요약 ·진료내용요약
㉮ 최종진단명
·원인과 병소를 나타내는 정식 용어를 사용함이 원칙
·약어가 아닌 full term을 이용한 용어를 사용함이 원칙
·질병분류체제에 맞는 용어를 사용
㉯ 수술, 처치, 검사 명 ·수술종류와 수술부위를 나타내는 용어를 사용한다.
·입원순서대로 내용을 요약하여 의무기록의 맨 앞에 첨부하는 서식
·의무기록과 에서 작성한다.
·기재내용 – 입 퇴원일, 진단명, 수술명 등을 기재
2) 입,퇴원 기록지(Admission and Discharge record)
① 퇴원 후 의무기록과 에서 진단명, 수술명에 대한 분류기호를 부여한다.
② 정량 분석 시 check point
·최종진단명, 수술명의 기재 여부
·전공의, 주치의사의 서명날인 ·환자의 인적 사항
③ 기재내용 - 환자의 인적 사항, 진료내용요약 ·진료내용요약
㉮ 최종진단명
·원인과 병소를 나타내는 정식 용어를 사용함이 원칙
·약어가 아닌 full term을 이용한 용어를 사용함이 원칙
·질병분류체제에 맞는 용어를 사용
㉯ 수술, 처치, 검사 명 ·수술종류와 수술부위를 나타내는 용어를 사용한다.