성인간호학 실습 : 정형외과, 척추전방전위증, OS, spondylolisthesis

소개글

성인간호학 실습 : 정형외과, 척추전방전위증, OS, spondylolisthesis에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. 정의
2. 증상
3. 진단
4. 치료
5. 수술

Ⅱ. History taking
1. Admission Note
2. 간호정보 조사 기록
3. NANDA 분류체계 Ⅱ에 의한 간호사정 도구
4. 낙상 위험 요인 사정
5. 국제 전립선 증상 점수표
6. 임상검사
7. 수술 전 간호 처치 기록
8. 수술 간호 기록지
9. 회복실 기록
10. Medication

Ⅲ. 간호진단

-참고문헌

본문내용

상자는 3일 내에 통증이 감소되어 편안함을 표현할 것이다.
(10/30~11/1)
Plan
- NRS를 사용하여 통증 정도 사정한다. : 통증 정도를 사정하여 얼마나 완화되고 있는지 확인할 수 있고, 수치화하여 비교적 어느 정도인지 간음할 수 있다.
- 진통제 투여한다. : 진통제를 투여하여 통증을 완화하기 위함이다.
- 4시간마다 활력징후를 측정한다. : 대상자의 신체 상태에 대하여 확인하기 위함이다.
- PCA 사용법을 교육한다 : 통증이 심할 경우에 통증을 완화하기 위함이다.
Intervention
- 이완요법을 사용함
- 4시간마다 V/S를 측정함
- 환자를 격려하고 지지함
- 통증척도 NRS를 이용하여 통증 정도를 사정하고 통증의 양상을 확인함
- 심호흡, 기침을 교육하고 이때 수술 부위를 지지하는 방법을 교육함
- 처방에 따라 진통제를 투여함 (acetaminohphen..)
- PCA를 교육함
- 냉요법을 실시함
- 휴식을 격려함
- PCA를 이용해도 통증을 못 견딜 경우 콜벨을 누르도록 교육하고, 콜벨의 위치와 방법을 설명함
Evaluation
- 수술 후 3일 째(11/1)에 NRS가 7점(10.30)에서 3점으로 감소함
- 통증이 있을 때마다 PCA를 잘 이용함
- 수술 후 3일 째(11/1)에 수술 당일(10.30)보다 많이 편안함을 느낀다고 말로 표현함.
Nsg Dx.
#2 . 조직 손상과 관련된 배뇨장애 (POD # 1)
: 요도카테터 삽입으로 인한 조직 손상에 의하여 배뇨 곤란이 발생한 상태
Assessment
Subject
“ 소변 볼 때 따끔거려요 ”
“ 소변이 잘 안나오네요 ”
object
- 배뇨기능 질문서 (국제 전립선 증상 점수표,IPSS) : 19/35점 (중증도)
- bladder scan 450cc (10.31)
- 소변 볼 때 근심, 걱정이 많은 표정을 짓는다.
Goal
Long term goal
대상자는 퇴원 시에 배뇨의 불편감이 사라짐을 표현할 것이다.(10/31~)
Short term goal
- 4일 내에 IPSS가 7점 이하로 감소할 것이다. (10/31~11/3)
- 4일 내에 배뇨 후 잔뇨량이 100cc 이하로 감소할 것이다. (10/31~11/3)
Plan
- IPSS를 사용하여 배뇨양상을 사정한다 : 배뇨 정도를 사정하여 얼마나 완화되고 있는지 확인할 수 있고, 수치화하여 비교적 어느 정도인지 간음할 수 있다.
- 도뇨관을 삽입한다. : 정확한 배액양을 측정하기 위함이다.
- 소변양상을 모니터 한다.
- 수분 섭취를 격려한다 : 방광감염, 신결석 예방을 위함이다.
- 섭취량과 배설량을 측정한다.
Intervention
- foley catheter (14Fr) 를 삽입함
- 2시간마다 Intake&Output을 측정함
- 도뇨관의 개방성을 유지함
- 방광 팽창의 여부를 확인함
- 요의가 있는지 사정함
- 하루 3000ml의 수분섭취를 권장함
- Q4hr 마다 소변양상을 monitoring 함
Evaluation
- 수술 후 5일 째(11/3)에 IPSS가 19점(10.31)에서 7점으로 감소함
- 소변줄기가 끊어지는 증상이 전보다 호전되었음을 말로 표현함
- 수술 후 5일 째(11/3)에 배뇨 후 잔뇨량이 450cc(10.31)에서 45cc 으로 감소함
Nsg Dx.
#3. 지각 저하과 관련된 낙상 위험성 (POD # OP day)
: 수술 후 마약성 진통제의 작용(지각저하..) 으로 인하여 낙상의 위험성이 높은 상황
Assessment
Subject
“ 저 좀 잡아주세요.”
object
- 낙상 위험도 요인 사정(STRATIFY Assessment tool) - 마약성진통제 (낙상 고위험군)
- 이동할 때 Walker를 사용한다.
- Fentanyl 마약성 진통제 PCA를 달고 있다.
Goal
Long term goal
- 퇴원 시까지 낙상으로 인한 손상이 없다. (10/30 ~ )
Short term goal
- 5일 이내에 낙상 위험도 요인 사정 점수가 0점이 될 것이다.
- 대상자는 3일이내에 낙상을 예방하는 법을 3가지 이상설명할 수 있다.
Plan
- STRATIFY Assessment tool을 이용하여 낙상 위험정도를 사정한다.
:　낙상 위험 정도를 사정하여 얼마나 위험정도이고 얼마나 좋아지는지 수치를 통해 확인한다.
- 대상자의 팔찌에 낙상 고위험 스티커를 부착한다.
: 낙상 주의 스티커를 통해 대상자가 낙상 고위험자임을 자기 자신과 주변 사람들이 인식하도록 한다.
- 대상자의 침상에 낙상 주의 스티커를 부착한다.
- 대상자에게 낙상 예방법을 교육한다. : 낙상 예방법을 교육함으로써 낙상위험 상황을 피한다.
Intervention
- STRATIFY Assessment tool을 이용하여 낙상위험정도를 사정함.
- 대상자의 팔찌와 침상에 낙상 주의 스티커를 부착하여 누구나 알 수 있도록 함
- 대상자에게 낙상 예방법을 교육함
· 바닥이 미끄럽지 않은 신발을 신도록 한다.
· side rail은 항시 올려주고 위험 상황 시 call bell을 이용하도록 교육한다.
· 병실 침대는 항상 바퀴를 고정시킨다.
· 휠체어, 운반침대로 환자 이동 시 바퀴를 고정시키는 것을 교육한다.
· 필요한 물건은 침상 가까이에 두도록 한다.
· 침대에서 일어나거나 내려올 때 보호자의 도움을 받는다.
· 잠에 들기 전 화장실에 갔다온다.
- 주기적으로 rounding 하며 대상자의 안전을 살핌.
- 대상자 및 가족에게 병동시설 및 위치에 대한 교육하고 만약 도움이 필요하거나 위급한 일이 있으면 호출벨을 누르라고 교육함.
Evaluation
- 대상자는 수술 후 4일 째(11/3) 에 낙상을 예방하기 위한 방법에 대하여 3가지 이상 설명하였음.
- 대상자는 수술 후 5일 째(11/4) 에 여전히 낙상위험 정도가 고위험군임.
참고문헌
성인간호학, 박정숙 외 , 엘스비어코리아
성인간호학, 신경림 외, 현문사
기본간호학, 강규숙 외. 신광출판사
서울대학교 병원
세브란스 심장혈관 병원 http://sev.iseverance.com/heart/
KMLE 의학 검색
Korea medicare

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