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부족
#3
염증과정 및 호흡 곤란과 관련된 비효율적 호흡양상
간 호 계 획 지
간호단위 : 42병동
진단명 : 장염
#1
감염과 관련된 고체온
#2
과다한 위장관 손실과 관련된 체액부족 위험성
#3
잦은 배변자극과 관련된 피부손상
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피부가 뜨겁고
땀을 흘려요.”
- 아기 피부가 홍조를 띄고 칭얼거리는 모습.
가쁜 호흡양상
- 활력징후 측정
체온(BT)
호흡(R)
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#2.
설사 및 구토와 관련된 체액부족위험성
보호자
: “ 아이가 축 늘어져
있어요.”
“오늘 하루 종일 구토 4
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부족)과 관련된 변비
3. 근골격계 손상과 관련된 목욕/위생 자가간호 결핍
4. 수술과 관련된 감염위험성
5. 고정적 처치와 관련된 피부손상위험성
6. 보조기 착용과 관련된 비사용 증후군 위험성
7. 근골격계 손상과 관련된 운동장애
8. 손상부위
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손상위험성
S: "혈변을 봤어요“
O: 혈액응고 검사상 PT(15.7) 지연되어있다.
주사부위에 멍이 들어있다.
SBS 검사 Result : 회장 말단부위 궤양. GI bleeding.
목표
정상변을 본다.
PT이 정상으로 유지한다.
계획
지속적으로 대변에서 출혈여부를 관찰
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피부를 건조하고 청결하게 관리하고 필요시 윤활제를 바른다.
양말을 신어 발을 보호하고 상처 나지 않도록 교육한다.
의사의 dressing을 돕는다.
발과 다리의 부종을 관찰한다.
하지의 동맥혈 관류 부족을 관찰한다.
DM. foot 위험성 있는 오
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체액불균형 위험성: 세포 외액량 과다
2. 영양부족
3. 가스교환장애
4. 비효율적 기도개방
5. 감염위험성
6. 피부손상위험성
7. 낙상위험성
Ⅳ. 간호과정 적용
사정 자료
간호
진단명
목표설정 및 계획단계
수행 및 중재 단계
합리적인 근거
평가
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문헌고찰
II. 간호사정
III. 간호과정
1) 간호진단
1. 질병과 관련된 무력감
2. 지속적인 설사와 관련된 체액부족
3. 부동과 관련된 피부통합성장애 위험성
2)간호계획
3)간호수행
4)평가
-참고문헌
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체액과다, 통증
2. 치료적 약물 사용 및 부동과 관련된 피부손상 위험성
3. 인공도뇨와 관련된 감염의위험성
4 간기능약화 및 혈중암모니아치의증가와 관련된 사고과정장애
문제
간호과정
#1.
체액과다
S
……
O
① sodium, potassium등 전해질의 지
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체액이 세포외 액에서 조직으로 이동하기 때문 에 부종이 생기고 부종은 욕창 발생 위험성을 증가시킨다.
③의 근거 : 피부의 습기는 욕창발생 위험을 증가시킨다. 이는 상처배액이나 변실금으로 인해 생길 수 있다.
간호수행
2시간마다 체위
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부족으로 치료 불이행할 수 있다.
지남력 혼란으로 치료 불이행이 발생할 수 있다.
의식수준은 초기 입원 시와 변함 없다.
(2) 간호진단 목록
번호
간호진단(문제)
1
알부민 저하와 관련된 체액과다
2
장기간 부동과 관련된 피부손상위험성
3
배
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