뇌출혈 Case Study / ICH(Intracerebral hemorrhage) Case Study / 응급실 Case Study / 성인간호학 Case Study

소개글

뇌출혈 Case Study / ICH(Intracerebral hemorrhage) Case Study / 응급실 Case Study / 성인간호학 Case Study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 서론 (연구의 필요성 및 목적)

2. 문헌고찰

3. 간호과정 (협의진료 기록지 내용 및 해석, 신체사정, V/S, CT 및 echocardiography 해석,
혈액검사 해석, 약물)

4. 특수치료

5. 간호과정 (진단 총 3개 - 자료수집, 간호계획, 간호수행, 이론적근거, 평가 순서)

-참고문헌

본문내용

시간을 15초 이내로 유지하였다.
이론적 근거
1. 활력징후는 간호사정시 가장 기본적인 지표가 될수 있다.급격한 혈압상승은 재 출혈을 야기시키며, 혈압하강은 뇌허혈을 야기시킬 수 있다.
2. 정신 상태와 의식수준의 악화는 재출혈이나 뇌혈관 연축의 지표가 된다.
3. 조직관류 장애와 관련된 과거 병력은 대상자는 사정하는데 중요한 지표가 된 다.
4. 두개내압 상승은 재출혈이나 뇌혈과 연축발생을 경고한다
5. head up position은 대뇌정맥 순환을 돕는다.
6. 수액, 혈압강하제, 이뇨제 등은 뇌조직 관류에 영향을 미친다.
7-① 비효율적 기도 청결이나 호흡양상의 변화는 저산소증을 유발시켜 뇌조직의 허혈상태를 악화시킬 수 있다.
7-② 흡인은 산소부족을 일으켜 두개내압을 상승 시킬 수 있다.
평가
1. 체온과 맥박은 정상이였으나 혈압은 143/89로 높게 측정되였다.
2. 대상자에게 GCS 측정이 불가능하여 CPOT으로 측정하였다. (0점)
3. hypertension으로 치료와 항고혈압제 복용중이였다.
diabetes mellitus으로 치료와 당뇨약 복용중이였다.
4. 대상자는 두통이나 구토 증상이 보이지 않았다.
5. 대상자는 항상 head up position이 유지되어 있었다.
6. 대상자의 I&O 측정 결과 섭취량보다 배설량이 적게 나타났다.
7. 흡인 전 산소를 공급하고 15초 이내로 흡인한 결과 흡인 후에도 산소공급 저 하의 증상은 관찰되지 않았다
간호진단
기관지 분비물과 관련된 비효율적 기도청결
자료수집
1. 호흡시 그르렁 거리는 객담끊는 소리
2. 색색 거리는 숨소리
3. 현재 환자 mental change로 Deep drowsy 상태
4. 호흡 수 상승 23회/분
5. SpO2 98%
간호계획
1. 호흡 양상을 사정한다.
2. 체위를 변경한다.
3. 흉부물리요법을 수행한다.
4. SpO2, 호흡을 자주 관찰한다.
5. 그르렁 거리는 호흡음이 들릴때마다 suction을 시행한다.
수행
1. 대상자의 호흡수, 리듬, 호흡음, 기침, 가래의 특징을 기록하여 호흡 양상을 사 정하였다.
2. 2시간~4시간 마다 체위를 변경하였고 매일 Head up position을 취해주었다.
3. 흉부물리요법 중 타진법을 수행하였다.
4. SpO2수치를 재보았고 , 호흡수도 자주 세어보았다.
5. 간호사 선생님께서 환자의 호흡음이 그르렁 거릴때마다 suction을 시행하였다.
이론적 근거
1. 환자의 호흡상태 사정은 중재를 발전시키기 위한 기준점이 된다. 과호흡, 빈호 흡과 같은 호흡수 또는 깊이의 변화는 공기 흐름의 폐쇄를 암시한다.
2. head up position은 기도개방을 용이하게 해준다.
3. 흉부물리요법은 분비물을 이동시키며 분비물 배출을 증가시키기 위해 흉부물 리치료와 체위배액을 수행한다.
4. 동맥혈의 산소포화도와, 호흡을 통해 대상자의 상태변화를 쉽고정확하게 파악 할수 있다.
5. suction을 통해 기도의 청결을 유기하고 기도 개방을 할 수 있다.
평가
1. 호흡양상 사정결과 호흡은 분당23회로 약한 빈호흡을 보였다.
2. 응급실에 있는 동안 2-4시간마다체위변경이 잘 이루어졌다.(간호기록지 참고)
3. 체위변경시마다 등을 타진하였다.
4. monitoring을 꾸준히 잘 관찰 하였다. (SpO2 98~100%유지, 호흡수 20~22 유 지)
5. suction을 시행하고나면 그르렁 거리는 호흡음이 줄어들었다.
간호진단
부동과 관련된 피부손상 위험성
자료수집
1. 하루종일 누워서 지냄
2. 스스로 움직이지 못해 체위변경을 하지 못함
3. 올려놓은 침상머리로 인해 시트가 구겨짐
간호계획
1. 피부상태 및 손상의 위험요인을 사정한다.
2. 2시간 간격으로 체위변경을 실시한다.
3. 욕창발생 위험 부위를 마사지한다.
4. 피부표면의 압박부위를 제거한다.
5. 관절범위운동(ROM)을 실시한다.
6. 침상care을 실시한다.
7. 보호자를 교육한다.
수행
1. 시진 및 촉진을 통해 피부손상상태를 사정하였다.
2. 손상위험요인을 사정하였다.(허약, 운동기능감소, 노화 등)
3. Head up position을 유지하며 2시간마다 체위를 측위 - 앙와위 - 측위 로 변 경하였다.
4. 욕창 발생 위험부위를 매 체위변경시 마사지하였다.
5. 침대시트를 구김없이 평평하게 하였다.
6. 꽉끼는 의복을 입히지 않았다.
7. 보호자에게 환자피부의 규칙적인 관찰의 중요성과 효과적인 피부간호에 대해 교육하였다.
이론적 근거
1. 피부상태를 먼저 사정함으로써 효과적인 중재 및 결과 평가시 필요한 정보를 알수 있다.
2. 적절한 체위유지와 변경은 올바를 자세를 유지하고 부동으로 인한 합병증을 예방하고, 혈액순환이 원활하게 하도록 돕는다.
3. 마사지는 피부의 혈액순환을 증진시킨다.
4. 피부에 가해지는 압력감소 및 제거, 마찰방지를 위해서이다.
5. 피부손상을 최소화하기위해서는 가장 가까이에 항상 상주하는 보호자가 수시 로 관찰하는 것이 가장 효과적이기 때문이다.
6. 욕창은 체위변경과 압력제거만으로도 피부 손상 예방에 도움을 준다.
평가
1. 응급실이라 환자가 있은지 얼마 되지 않아 아직은 피부에 별다른 증상이 나타 나지 않은 상태였다.
2. 환자의 상태는 Deep drowsy 상태 였으며 노화도 있는 상태였다.
3. Head up position을 잘 유지 되었으며 체위변경도 2시간간격으로 잘 시행되었 다.(간호기록 참고)
4. 체위변경시 또는 틈틈이 등 부위를 손으로 쓰다듬어주었다.
5. 침대시트가 구겨져있을경우엔 NA가 시트를 환자에게 로그롤법을 이용하여 변 경하였다.
6. 환자복을 큰사이즈로 입고있는데 꽉 끼는 부위가 발견되지않았다.
참고문헌
- 김금순, 김영숙 외 (2012), 일곱째판 성인간호학 1,2권, 수문사
- 임난영, 강현숙 외, 근거기반 기본간호중재와 수기, 수문사
- 이동숙, 홍영혜, 박미성 외 옮김, 간호과정, 포널스
- 은재순 외 공저, 임상 약리학, 현문사
- 드러그 인포(http://www.druginfo.co.kr/)
- 네이버 의약품 검색 (http://terms.naver.com/medicineSearch.nhn)

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