[2019 건강보험론3D] 건강보험의 구상금과 부당이득금에 대하여 알아보시오

소개글

[2019 건강보험론3D] 건강보험의 구상금과 부당이득금에 대하여 알아보시오에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 건강보험의 개요
    1) 의의
    2) 특성과 기능

2. 건강보험의 구상금
    1) 개념
    2) 제3자의 행위에 의한 급여통보
    3) 실제 사례

3. 건강보험의 부당이득금
    1) 개념
    2) 부당청구의 유형
    3) 실제 사례

4. 참고 문헌

본문내용

에 따른 요양급여 부당 청구
⑬ 본인부담금과다징수
의약품비용 및 치료재료비용 과다 또는 부당징수
수가고시 행위료 기준액 이상 부당징수
수가포함 행위료 별도징수
상급병실료 및 선택진료료 부당징수
⑭ 기타 상기의 항목에 해당되지 않는 부당청구
요양급여기준 해석상의 착오 등
환자와 전화 상담후 우편으로 약제 송부
기본 진료료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 처치 및 수술, 검사 등을 다른 항목으로 청구
동일 진료건을 2회로 중복 청구(일시적인 경우 해당)
3) 실제 사례
병ㆍ의원의 의료급여 허위ㆍ부당청구 유형이 매우 다양하고 대범해지고 있는 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원은 의료급여 진료 요양기관에 대한 현지조사 결과를 공개, 허위ㆍ부당청구 유형과 사례를 발표했다. 공개된 허위ㆍ부당청구 유형에 따르면 수급권자는 하루만 내원해 진료를 받았는데 내원하지 않은 날에도 주사처치와 물리치료 등의 진료를 받은 것으로 조작했다. 또한 방사선사가 아닌 물리치료사가 의사의 지시에 따라 방사선촬영을 실시하고 방사선 단순 영상진단료를 의료급여 비용으로 부당 청구해 적발됐다. 실제 방사선을 촬영할 때 방사선 필름 7“*17” 2장을 사용했음에도 규격을 14“*17” 2장으로 실제와 다르게 청구한 경우도 있었다.
약사가 병원에 입원해 부재중이던 기간에 대진약사 없이 청구한 사례도 있다. 이 경우 무면허 여직원과 약사의 부인이 처방약을 조제 했다. 의료급여기관이 본인 여부를 확인하지 않거나 환자가 내원하지 않았음에도 진찰료를 100% 부당하게 청구한 경우도 적발됐다. 한방의료기관 역시 내원일수 증일 청구, 본인부담과다 징수, 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구, 산정기준 위반 청구, 순회 진료 후 요양급여비용 부당청구 등으로 다양한 행태의 부당청구를 하고 있었다.
유형을 살펴보면 한방의료기관의 대표자가 부재중인 기간에 지인들로부터 받은 수진자들에 대해 무면허자가 진찰, 침술 등의 진료를 실시하고 이를 요양급여비용으로 청구했으며 순회 진료 후 요양급여비용을 부당하게 청구하는 사례가 빈번했다.
4. 참고 문헌
1) 문상식ㆍ김명중 외1명(2018), 국민건강보험론, 보문각
2) 김민호ㆍ강성욱ㆍ공태현 외4명(2014), 국민건강보험론, 수문사
3) 국민건강보험 [www.nhis.or.kr]
4) 건강보험심사평가원 [https://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA020022000000]

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