성인간호 외과계case stucy (골절)

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성인간호 외과계case stucy (골절)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

억제물질의 저하, 임산부
2) 진단검사
날짜
검사명
검사소견
임상적 의의
(참고문헌)
11/19
- ankle AP(L), Lat(L), Mortise(L)
- CT(전산화 단층촬영),
Lower Extremity CT 3D
- Calcaneus Axial(L), Lat(L)
[FINDING]
Lt. foot CT, CR
[CONCLUSION]
Comminuted intraarticular fracture, calcaneus
[RECOMMAND]
왼쪽 종골 골절
골절 여부 및 골절 부위
관찰을 위한 검사
11/19
- Chest PA
[FINDING]
[CONCLUSION]
Grossly no active lung lesion
[RECOMMAND]
흉부촬영 이상 소견 없음
(활발한 폐 병변 보이지 않음)
심장의 크기, 폐렴, 기흉, 혈흉,
기관지, 폐의 이상 유무
확인을 위한 검사
11/19
- L-S spine AP, Lat
[FINDING]
Normal spinal curvature
[CONCLUSION]
[RECOMMAND]
정상적인 척추 만곡
Lt. calcaneus ORIF시
척추마취를 하기 위한
척추 이상유무 확인 검사
11/20
- Lower Extremity CT 3D
s/p ORIF for calcaneal fracture
종골 골절 개방정복 & 내부고정 시행한 상태
Post op
종골 골절 ORIF 시행 후
확인을 위한 검사
11/27
- Calcaneus Axial(L), Lat(L)
s/p ORIF for calcaneal fracture
종골 골절 개방정복 & 내부고정 시행한 상태
종골 골절 ORIF 시행 후
경과 관찰을 위한 검사
9. 간호과정
1) 의미있는 자료분석을 통한 간호문제 도출
건강기능양상
의미있는 자료
(주관적 & 객관적 자료)
해석 및 평가
안전과 안정 욕구
주관적 : “진통제 좀 놔주세요.”
객관적 : NRS - 5점
11/21~24 prn 트라마돌 1@ IM
수술과 관련된 급성통증
활동과 휴식의 욕구
주관적 : “움직이기가 힘들어요.”
“목발이라도 사용 하고 싶어요.”
객관적 : 본인이 원하는 대로 움직일 수 없어 답답하고 짜증내는 모습 보임,
SLS 적용 상태, 휠체어 보행 중
활동범위 제한과 관련된 신체기동성장애
안전과 안정 욕구
주관적 : “이 자세가 편한데..”
객관적 : 통증 및 부종 예방 위해 수술부위 거상할 것을 교육하였으나 상체를 90°로 올린 상태로 베개 하나 받치고 있음
수술 후 관리와 관련된
지식 부족
2) 간호문제 목록(우선순위 적용)
번호
간호문제
발생일
1
수술과 관련된 급성통증
11/20
2
활동범위 제한과 관련된 신체기동성장애
11/20
3
수술 후 관리와 관련된 지식부족
11/20
3) 간호진단과 간호계획(우선순위 적용)
간호
사정
주관적 자료
“움직이기가 힘들어요.”
“목발이라도 사용하고 싶어요.”
객관적 자료
① 본인이 원하는 대로 움직일 수 없어 답답하고 짜증내는 모습 보임
② Short Leg Splint 적용 상태임
③ 휠체어 보행 중임
간호진단
활동범위 제한과 관련된 신체 기동성 장애
간호목표
단기 목표 : 대상자는 7일 이내에 목발 보행을 한다.
장기 목표 : 퇴원 후 2달 이내에 보조기구 없이 혼자 보행할 수 있다.
계획 및 중재
① 활동의 정도를(관절범위 운동정도, 신체 기동성 정도) 사정 한다.
: 종골 골절 환자 - 침상안정, 좌위 가능
② 수술 후 수술한 쪽 다리를 elevation pillow를 적용하여 거상 시킨다.
③ 등장성 운동을 격려한다.
④ 회복단계에 맞추어 단계적으로 활동수준을 높인다.
: 휠체어 → 목발
⑤ 휴식과 활동을 적절한 비율(2:1)로 유지하도록 교육한다.
이동 시 사용할 수 있도록 보조기구 사용법을 교육한다.
이론적 근거
① 관절가동범위의 제한이 보행이나 그 밖의 일상생활동작 등의
수행 장애에 어느 정도 관여하고 있는지를 알 수 있다.
② 통증과 부종을 완화하기 위함이다.
③ 혈액순환을 증진시키기 위해서이다.
④ 낮은 활동수준부터 시작하여 불안을 감소시키고 자신감을 얻는다.
⑤ 휴식과 활동의 적절한 비율은 안정된 활동을 유지할 수 있다.
보조기 사용은 활동 시 불안을 줄이고 안정된 활동을 유지할 수 있다.
평가 및 재계획
6일 후 대상자는 Short Leg Splint → Short Leg cast로 변경한 후
crutch ambulation을 하며 퇴원하였다. (단기목표 성공)
간호
사정
주관적 자료
“이 자세가 편한데..”
객관적 자료
① 수술 부위 거상 교육 하였으나 상체를 90°로 올린 상태로 거상 중임
② 왼쪽 발목~발가락 부종 관찰
③ 수술 부위가 간지럽다고 하며 혼자 붕대를 푸른 모습 보임
④ SLC 후 젓가락으로 속을 긁으려고 함
간호진단
수술 후 관리와 관련된 지식 부족
간호목표
단기 목표 : 대상자는 7일 이내에 수술 후 관리에 대해 말할 수 있다.
장기 목표 : 대상자는 1달 이내에 석고붕대 후 관리에 대해 설명할 수 있다.
계획 및 중재
① 수술부위 거상의 필요성과 올바른 자세에 대해 교육한다.
② 수술 후 봉합 부위의 드레싱 처치에 관한 교육을 한다.
③ 퇴원 후 석고붕대의 관리에 대해 교육한다.
이론적 근거
① 수술부위 거상은 통증과 부종을 완화 시켜준다.
② 수술 후 봉합부위의 드레싱은 무균적 처치를 원칙으로 하며 대상자가
임의대로 풀어서 만질 경우 감염의 위험성에 대해 설명 한다.
③ 석고붕대 속으로 날카로운 것을 집어 넣어 긁을 경우 이차적 손상의
위험이 있으므로 매일 또는 이틀에 한번 내원하여 소독 받을 것에 대해
설명한다.
평가 및 재계획
3일 후 대상자는 Head flat 상태로 elevation pillow를 이용 하여 수술부위를
거상 시킨 모습을 관찰 할 수 있었으며, “이 자세로 해야 붓기가 빠진대요.”
라고 말했다. (단기목표 성공)
10. 참고문헌
1) 임상약리학 (정담미디어)
2) 성인간호학 (수문사)
3) 서울대학교병원 의학정보
4) 서울아산병원 건강정보 질환백과
5) 대한 정형외과 학회
6) 보건복지부 건강정보
7) 킴스 온라인
8) 간호과정과 비판적사고 (퍼시픽)

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