(건강보험론 3학년) 1. 건강보험의 3가지 유형에 대해 설명하시오. (4장 참고) (10점)

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(건강보험론 3학년) 1. 건강보험의 3가지 유형에 대해 설명하시오. (4장 참고) (10점)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 본론

1. 건강보험의 3가지 유형에 대해 설명하시오. (4장 참고) (10점)
1) 사회보험방식(SHI)
2) 국민건강보험방식(NHI)
3) 국민보건서비스방식(NHS)

2. 이중 우리나라 ‘국민건강보험’이 채택하고 있는 방식의 특징과 문제점에 대해 기술하시오. (10점)
1) 국민건강보험 방식이란
(1) 현금배상형
(2) 제3자 지불형제
(3) 변이형
2) 국민건강보험 방식의 특징
(1) 단기보험
(2) 강제가입과 강제적용
(3) 보험료의 차등부담
(4) 보험급여의 균등한 수혜
3) 국민건강보험 방식의 문제점
(1) 강제 가입과 강제 납부에 있어서 차등적인 보험료 부과
(2) 당연지정제도와 과잉진료
(3) 보험료 부과체계의 형평성 결여
(4) 보험급여 구조상의 문제
4) 국민건강보험 방식의 문제점에 대한 개선방안

3. 과잉진료란 무엇인가? 과잉진료에 대한 본인의 경험과 의견을 기술하시오. 경험이 없다면 지인의 경험을 활용하시오. (10점)
1) 과잉진료란
2) 과잉진료에 대한 본인 또는 지인 경험
(1) 백내장 과잉진료
(2) 치과 과잉치료
(3) 줄기세포 과잉치료
3) 나의 의견

Ⅲ. 결론

참고문헌

본문내용

청구가 불가능했던 이 시술이 비급여 시술로 보험금 청구가 가능해졌음을 의미한다.
특히 \'백내장 수술 전문 병원(안과)\'은 최대 900만원가량에 달하는 고액의 백내장 다초점렌즈 비용을 실손보험으로 보전받기 어려워지자, 정형외과 의사를 고용해 골수줄기세포 주사 치료를 시작했다.
특히 이 시술은 비용이 200~2000만원 사이에 분포한 것으로 알려졌는데, 병원에선 환자들이 평균 시술 비용 1430만원을 실손보험으로 보전받도록 1박2일간의 입원을 권유하고 이에 준하는 입원수당을 받을 수 있게 했다.
이는 실손보험에서 입원치료에 해당할 경우 보험금을 5000만원까지 보장하지만, 통원치료일 경우 통원의료비(외래)에 해당해 25만원까지만 지급하는 점을 피하기 위해 꼼수를 부린 것으로 파악된다.
<뉴시스, \"골수줄기세포 주사, 실손보험 급증\"…편법 과잉 청구 우려도, 남정현 기자, 2024. 3. 6. >
3) 나의 의견
건강보험제도는 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지 하는것을 목적으로 운영되는 제도이다. 우리나라는 국가에 의해 관리·감독을 받는 의료보험방식(NHI)을 택하고 있으며 전 국민의 가입을 의무로써 강제하고 있다. 국가는 국민건강보험공단에 건강보험 관련 사무를 위임하여 공단으로 하여금 가입자인 국민에 대한 보험급여의 제공에 관한 업무를 수행하도록 하고 있다. 공단의 국민에 대한 보험급여의 제공은 기본적으로 현물급여가 원칙이며, 공단은 의료기관과 수가계약의 체결을 통해 의료기관으로 하여금 국민에게 의료서비스(요양급여)를 제공하고 공단에 그에 대한 비용을 청구하도록 하고 있다. 국민에게 현물급여인 보험급여를 제공하는 의료기관을 요양기관이라고 하는데, 의료기관은 요양기관으로 당연지정 되도록 되어있어서 결국 국민과 의료기관은 모두 자동적으로 건강보험체계에 편입되도록 되어있다. 가입자인 국민에게 질병 또는 상해, 임신 등으로 인하여 의료서비스가 필요하게 되면 그 가입자는 요양기관에 자기부담금을 부담하고 요양급여를 제공받게 된다. 그리고 요양기관은 그러한 요양급여의 제공을 토대로 공단에 요양급여비용을 청구하여 지급받게 되는데 이를 통하여 수익을 창출하게 된다. 그런데 우리나라의 진료비지불제도는 행위별수가제를 기본으로 하고 있기 때문에 의사는 자신의 수입을 극대화하기 위해서 진료행위를 다양화하려는 시도를 하게 되고 이것이 과잉진료의 유인책이 되기도 한다. 또한 환자 대한 입원이나 치료의 필요성 여부를 판단하는 주체가 의사이며 그 판단에는 전문적 지식이 요구되기 때문에 의사의 판단에 대한 통제는 쉽지 않을 수밖에 없다. 환자의 입장에서는 공단의 요양급여에 대하여 자기부담금을 부담하기는 하지만 민영보험사와의 계약을 통해 이를 충당할 수 있다. 그렇기 때문에 다수의 민영보험사와 중복적 계약을 통해 부당한 이득을 취하려는 시도를 하는 경우가 존재하기도 한다. 이것이 의사와 환자가 공모관계로 나아가기 쉬운 이유이다.
국민건강보험공단의 재정악화의 원인은 비단 공단에 대한 허위·부당청구 때문인 것만은 아니지만, 공단 재정 소진에 대한 우려는 가능한 허위·부당청구에 대한 제재를 강화하고 처벌의 범위를 확대하는 경향으로 이어지고 있다. 공단에 대한 사기적 청구의 유형을 나누어 검토한 의의는 사기죄의 성립을 인정하기 위해서는 기망과 착오, 그리고 인과관계 있는 처분행위와 그로 인한 재산상 손해 등 요건을 꼼꼼히 검토하여 죄형법정주의의 원칙에 어긋나지 않는 법적용이 이루어져야 한다는 것에 있다. 최근에 보이고 있는 처벌의 강화라는 흐름은 바람직하지 않다. 공단에 대한 허위·부당한 청구행위와 관련하여 사기죄로 처벌해야 할 영역은 가능한 제한적으로 해석하고 그 외의 부당한 청구의 영역은 국민건강보험법과 의료법상의제재규정으로서 대응하는 것이 바람직할 것이다.
Ⅲ. 결론
지금까지 본론에서는 1. 건강보험의 3가지 유형에 대해 설명, 2. 이중 우리나라 ‘국민건강보험’이 채택하고 있는 방식의 특징과 문제점에 대해 기술, 3. 과잉진료에 대한 본인의 경험과 의견을 기술해 보았다. 국민건강보험제도는 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강 증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민의 건강을 향상시키고 사회보장을 증진하는 것을 목적으로 하는 사회보장제도이다. 그런데 이러한 건강보험에 대한 재정의 위기가 계속하여 문제로 지적되어 오고 있다. 인구의 고령화와 이로 인한 만성질병환자의 증가, 그리고 허위 또는 부당한 청구로 인한 재정의부실화는 계속되고 있다. 이에 대하여 효과적인 안정화 대책을 찾지 못한 채 지금과 같은 추이로 지속된다면 국민건강보험의 재정이 2025년 경 소진될 것으로 전망되며 대책의 마련이 시급하다는 우려의 목소리가 높아지고 있다. 한국국민건강보험제도는 세계최고 수준이라는 높은 평가를 받고 있는 것처럼 관리체계, 부과체계, 급여체계 등 전체적으로 우수하다는데 이의를 제기하기 어려운 것도 사실이다. 특히, 한국국민건강보험제도는 짧은 역사에도 불구하고 국민 건강에 대한 사회적 책임을 확보하고 이를 통해 국민들의 건강유지와 증진에 많은 기여를 하고 있다는 점에서 한국건강보험제도가 국민의 건강하고 안정적인생활을 보장할 수 있는 제도로 발전할 수 있도록 지속적이고 체계적인 노력이 뒷받침되어야 할 것이다.
참고문헌
건강보험론, 한국방송통신대학교 출판문화원, 2018.
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장우영, “사기에 의한 보험금청구에 대한 법적 고찰”, 법과정책 제20집 제1호, 2014.
조형원, “건강보험법제의 과제와 해결방안, 법과 정책연구”, 한국법정책학회, 2014.
김 용. 환자 중심의 의료서비스 변화: 의사와 환자의 커뮤니케이션 개선을 중심으로. 과학기술학연구 2013.
남재현. (2014). 국민건강보험법상 임의 비급여 진료가 허용되는지 여부 및 그 허용 요건에 대한 증명책임, 판례연구 제 25집부산판례연구회.
신현웅, 윤장호, 노연홍, 여지영 (2014). 의료급여비용 증가에 공급자 유인효과가 미치는 영향, 보건행정학회지.
정서현 (2018). 건강보험 고액진료비 환자의 추이 및 특성 분석, 한국보건행정학회.

키워드

건강보험,   유형,   국민건강보험,   특징,   문제점,   과잉진료