국민건강보험

목차

1. 국민건강보험
(1) 국민건강보험의 의의
(2) 국민건강보험의 특성
(3) 국민건강보험의 기능 및 주요역할

2. 진료보수 지불제도의 종류
(1) 행위별 수가제
(2) 포괄 수가제
(3) 인두제
(4) 총액 예산제
(5) 봉급제

3. 질병군별(DRG) 포괄수가제도
(1) DRG지불제도의 개념
(2) DRG지불제도의 장․단점

4.우리나라의 포괄수가제(DRG) 도입
(1) 실시목적
(2) 포괄수가제 적용 질병군
(3) 시범사업의 평가
(4) 우리 나라에서 DRG지불제도 확대․도입시 예상효과

5. 우리나라의 지불제도의 개선방안
(1) 현행 지불제도의 문제점
(2) 대안의 검토
(3) 제도개선을 위한 과제

본문내용

서 재정절감 효과가 의심스럽다는 지적도 있다는 사실을 언급해 두고자 한다.
그러나 그렇다 하더라도 DRG 지불제도를 도입할 경우, 새로운 제도의 도입이라는 의미 자체가 만만치 않음을 아울러 지적해 둘 필요가 있다. 행위별 수가제는 의료공급자, 국민, 정부 모두에게 가장 익숙한 제도이고 그만큼 ‘생활화’한 제도이다. 따라서 제도 변화에 대한 저항은 상당 부분 새로운 제도에 대한 ‘생소함’에서 연유하는 것으로 보는 것이 타당할 것이다. 비록 DRG 지불제도가 한계가 있는 제도라 하더라도 더 나은 지불제도로 가는 징검다리의 역할을 충분히 할 수 있을 것이다.
한편 DRG 지불제도는 입원에만 적용되는 제도이므로 외래로 서비스를 이동시키는 경향이 있다. 이에 대해서는 외래에 대한 포괄수가제로 미국의 Medicare에서 2000년부터 적용을 시작한 APC(Ambulatory Payment Classification) 지불제도의 도입을 검토할 수 있다. 1997년 8월에 미국 의회는 HCFA로 하여금 Medicare의 병원 외래에 대해 포괄수가제를 실행하게 하는 내용을 담은 BBA(Balanced Budget Act)를 통과시켰다. 이를 위하여 미국 보건의료 재정청(HCFA)은 1998년 9월에 APC를 발표한 바 있다.
또 DRGs와 APCs는 전문가의 기술료(professional costs)를 제외한 투입비용(facility costs)만 포함하고 있는데, 1994년 HCFA는 둘 다를 포함하고 병원외래 이외에 개원의의 외래에도 적용할 수 있는 분류체계인 PCGs((Physician Care Group) 개발을 위한 연구를 시작하여 현재 개발 중에 있다. 우리나라에서도 참고할 만한 새로운 체계라 하겠다.
(3)제도개선을 위한 과제
DRG 지불제도의 도입이 가장 ‘현실적’인 대안이라 볼 때, DRG 지불제도를 안정적으로 정착시키고 다른 질병군으로 확대도입하기 위해서는, 현행 행위별수가제와는 전혀 다른 틀을 가진 DRG 지불제도에 대한 “사회적 이해”가 선행되어야 한다. 이는 의료계, 보험자, 환자 모두에게 적용되는 과제이다. 모두에게 익숙한 행위별수가제의 잣대로 DRG 지불제도를 평가하면 많은 허점을 가지고 있음을 부인할 수 없다. 그러나 거시적으로 보면 불필요한 자원의 소모는 줄이면서 의료제공의 효율성, 무형의 기술에 대한 가치부여, 의료인의 임상적 자율성 등은 증가시키는 강력한 동기를 가지고 있다는 점에서, 국민과 의료공급자, 보험자 모두에게 도움이 되는 제도라는 것을 믿어 의심치 않는다.
현재까지의 평가결과를 바탕으로 DRG 지불제도를 확대도입하기 위해서 해결해야 할 정책과제를 좀 더 구체적으로 제시하면 다음과 같다.
첫째, DRG 지불제도를 다른 질병군으로 확대 실시하기 위해서는 현행 DRG 분류체계를 대폭 개선하여야 한다. 또한 진단명과 시술명 mapping을 통한 현재의 DRG 분류는 근본적인 한계가 있기 때문에 우리나라에서 사용되는 진단코드 및 수술처치코드를 사용해서 새로운 분류체계를 만들 필요가 있다.
둘째, 수가산정 방식이 좀 더 과학적으로 발전하여야 한다. 현재 의료기관 종별에 따라 의료기관의 수익과 환자 본인부담이 차이가 나기 때문에 비급여 진료내역을 포함한 진료비 자료를 지속적으로 수집분석함으로써 실제 진료내역이 수가에 정확하게 반영되어야 할 것이다. 장기적으로는 미국에서와 같이 의료기관별 특성을 감안하여 수가수준을 보정해 줄 수 있는 가중치나 ‘수행 연계(performance-related) 지원책’ 등의 개발이 필요하다. 이와 함께 수가 수준의 합리적 설정을 위해서는 의료기관의 자료 제출 협조 정도가 높아져야 하며, 제출 자료의 질도 향상되어야 할 것이다.
셋쩨, 의료의 질 유지 및 향상 활동이 필요하다. 의료의 질 유지 및 향상은 DRG 지불제도의 성패를 가늠하는 핵심적 요소이다. 의료의 질 유지와 향상은 모니터링 체계 구축과 함께 의료계의 자발적인 활동을 필요로 한다. 그러나 아직까지 DRG 지불제도에 대한 의료계의 이해 정도가 낮은 수준이므로, 의료계의 의료의 질 유지 및 향상 활동을 활성화하기 위한 지원 방안을 마련해야 할 것이다.
넷째, 정보관리체계의 구축으로 DRG 지불제도 운영에 관련한 의사결정을 지원할 수 있는 환경이 마련되어야 한다. 특히 DRG 수가를 결정하는데 중요한 요인인 진료내역(원가, 사용빈도, 신 의료기술 사용 여부) 조사는 별도의 기초 데이터베이스 구축 체계를 마련해서 지속적이고 일관성 있게 자료를 수집해야 할 것이다.
다섯째, DRG 지불제도는 장기적으로는 보험 재정 지출의 절감을 가져다줄 것으로 예상되지만, 단기적으로는 보험 재정에 부담으로 작용할 수 있다. 이는 DRG 지불제도 확대에 따라 실질적인 보험급여의 확대가 이루어지는 데에 따른 불가피한 것이다. 따라서 실제 보험료를 부담할 국민들의 이해와 함께 운영을 효율화함으로써 재정적인 충격을 최소화하여야 할 것이다.
여섯째, DRG 지불제도를 보완할 수 있는 제도의 도입이 검토되어야 한다. 즉, 통원수술(day surgery)을 확대하기 위한 제반 제도의 정비, 중간요양시설에 대한 보수지불체계 도입 검토, 외래 대체(shifting)에 대비하기 위한 외래수가제도의 개선 등이 이루어져야 할 것이다.
이 외에도 코딩지침 보완과 교육 활성화, DRG 지불제도의 안정적 운영을 뒷받침할 수 있는 연구역량 확보, 의료계에 대한 지원, 대국민 홍보 및 환자 불편에 대한 대책 등도 빼 놓을 수 없는 중요한 과제들이다.
▷자료출처
사회보험 정보포탈 서비스 http://www.4insure.or.kr/
강동 성심병원 진단검사의학과 http://labmed.hallym.ac.kr/
건강보험 심사평가원 http://www.hira.or.kr
국민건강보험 관리공단 http://www.nhic.or.kr
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질병군별(DRG) 포괄수가제도 설명 자료- 보건복지부 국민건강보험공단
DRG 포괄수가제란- 서울대 의대 의료관리학교실 (김 창 엽)
질병군별(DRG) 포괄수가제도 시범사업 종합평가 세미나- 2000.6.7 , 서울대학교의과대학 의료관 리학교실 한국보건산업진흥원.

키워드

국민건강보험제도,   국민건강보험제도의 특성,   기능 및 주요역할