소아암환자 의료비지원사업

소개글

소아암환자 의료비지원사업에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 목적

2. 지원대상

3. 지원암종

4. 소득 및 재산기준

5. 지원범위

6. 지원항목

7. 지원한도

8. 신청서류

9. 기타 지원단체

본문내용

아 암환자 의료비 지원을 신청합니다.
2009년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
보건소장 귀하
첨부서류
1. 진단서(최종진단) 1부
2. 가족관계등록부(해당자) 1부
3. 의료급여증 또는 건강보험증 사본(해당자) 1부
4. 소득 및 재산관계 서류(월급명세서, 전월세계약서 등, 해당자) 각 1부
5. 부채관계 서류(금융기관 발행, 공증된 사채 등, 해당자) 1부
<표>금융정보 등 제공 동의서
금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서
1. 정보제공의 범위와 사용목적
정보제공 범위
- 조사기준일 현재 동의자(환자포함 가구원 전체) 명의의 금융자산액
사용목적 : 소아 암환자 의료비 지원대상자 선정을 위한 자산조사
2. 금융거래정보제공동의자
동의자 성명
주민등록번호
주 소
동의확인
(서명)
인
인
인
인
인
인
인
3. 동의서의 유효기간 : 2009년 월 일 ∼ 2011년 12월 31일
4. 동의서 작성년월일 : 2009년 월 일
5. 정보제공 금융기관명 : 뒷면 참조
6. 정보를 제공받을 기관명 : 보건복지가족부, 보건소
소아 암환자 의료비 지원을 신청함에 있어서 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조, 같은법 시행령 제8조의 규정에 의거, 본인의 금융거래내용에 대한 정보를 위와 같이 제공할 것을 동의합니다.
2009년 월 일
동의자 (인)
금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하
<표>소아 암환자 의료비 지원등록자 개인정보 제공 동의서
소아 암환자 의료비 지원등록자 개인정보 제공 동의서
환자성명
주민등록번호
주 소
전화번호
본인은 ( )년 ( )월부터 소아 암환자 의료비 지원대상자로 선정등록된 자로, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제 4조 및 제 5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
2009년 월 일
동의인 : (서명 또는 인)
환자와의 관계 :
보건소장 귀하
귀하께서는 보건복지가족부로부터 암에 대한 정보를 제공받고 의료비지원에 대한 만족도 조사에 참여하는 것에 동의하십니까? 예 □ 아니오 □
<개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법>
○ 개인정보화일(DB)수집의 목적
- 소아 암환자 의료비 지원사업 수행을 위한 만족도 조사 및 암정보 제공을 위한 기초 정보와 국민건강보험공단으로부터 자료를 제공받아야 하는 경우 활용함
○ 이용방법
- 소아 암환자 의료비 지원대상자의 정보를 “암환자 의료비 지원 정보시스템”에 입력하여 목적사업을 수행함
○ 개인정보 취급자 : 보건복지가족부국가암정보센터 (Tel. [phone])
※ 소아 암환자 의료비 지원사업에 등록된 개인의 정보파일(DB)은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
<표>소아 암환자 등록카드
소아 암환자 등록카드
(번호: 2009- )
등 록
대상자
환자성명
주민등록번호
상병명
상병코드
신생물
형태분류1)
주 소
전화번호
핸드폰번호
이메일주소
정보수신여부
□만족도조사, 정보제공
요양기관
진단기관
최초진단일
진료기관
소 재 지
전화번호
주 치 의
의료보장
□의료급여수급권자(□1종/□2종/□특례 종/□차상위 종) □건강보험가입자
가구원
환자와의관계
성명
주민등록번호
비 고
소득
및
재산
상황
월평균소득(실제소득)
원
재산
재 산 액
원
△부 채 액
원
재산가액
원
후원
여부
긴급의료비 등
국가지원여부
□없음 □있음(기관 : ,금액 : )
개인단체후원
□없음 □있음(내용 : ,금액 : )
환급금 수령여부
□없음 □있음(진료기간: ,금액 : )
환급환수에 대한
안내 여부
□예 □아니오
환수조치시 동의여부
□예 □아니오
등록일자
년 월 일
작성자
(서명 또는 인)
<표>소아 암환자 의료비 지원신청서(환자용)
소아 암환자 의료비 지원신청서(환자용)
지 원
대상자
성 명
주민등록번호
상병명
상병코드
신생물
형태분류1)
주 소
신청인
성 명
전화번호
관계
환자가구원수(명)
실제소득가액
(원)
재산액
(원)
진료
요양기관
소재지
전화번호
진료기간
입원
최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
외래
최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
이전연도
(2008)
진료비(원)
총진료비
(A+B+C)
환자부담금
소계(A+C)
급여부분 진료비
비급여부분 진료비(C)
법정본인
부담금(A)
보험자
부담금(B)
이전연도 신청금액
법정본인부담금
원
비급여
원
당해연도
(2009)
진료비(원)
총진료비
(A+B+C)
환자부담금
소계(A+C)
급여부분 진료비
비급여부분 진료비(C)
법정본인
부담금(A)
보험자
부담금(B)
당해연도 신청금액
법정본인부담금
원
비급여
원
입금은행
계좌번호
예금주
위와 같이 소아 암환자 의료비 지원을 신청합니다.
2009년 월 일
신청인 성명 : (서명 또는 인)
보건소장 귀하
첨부서류
1. 진료비 영수증(원본) 1부
2. 입금통장 사본 1부(최초 신청시)
<표>소아 암환자 의료비 지원신청서(요양기관용)
소아 암환자 의료비 지원신청서(요양기관용)
지 원
대상자
성 명
주민등록번호
상병명
상병코드
신생물
형태분류1)
주 소
전화번호
핸드폰번호
신청
요양기관
기관명
전화번호
주소
진료기간
입원
최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
외래
최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
이전연도
(2008)
진료비(원)
총진료비
(A+B+C)
환자부담금
소계(A+C)
급여부분 진료비
비급여부분 진료비(C)
법정본인
부담금(A)
보험자
부담금(B)
이전연도 신청금액
법정본인부담금
원
비급여
원
당해연도
(2009)
진료비(원)
총진료비
(A+B+C)
환자부담금
소계(A+C)
급여부분 진료비
비급여부분 진료비(C)
법정본인
부담금(A)
보험자
부담금(B)
당해연도 신청금액
법정본인부담금
원
비급여
원
입금은행
계좌번호
예금주
위와 같이 정부지원대상 소아 암환자 의료비 지원을 신청합니다.
2009년 월 일
신청 요양기관의 장 (직인)
보건소장 귀하
첨부서류
1. 진료비 내역서 1부
2. 소견서(합병증 진료의 경우) 1부
3. 입금통장 사본 1부(최초 신청시)
9.
기타 지원단체
· 한국사회복지협의회 새생명지원센터
· 한국심장재단
· 어린이재단 사랑의 리퀘스트
· (재)한국백혈병 어린이재단
· (사)한국백혈병 소아암협회
· 사회복지공동모금회

키워드

소아암,   암환자,   환자,   의료복지,   사회복지,   암환자지원,   소아암환자지원