CCU 승모판역류증

소개글

CCU 승모판역류증에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 인적사항
Ⅱ. 간호 사정
Ⅲ. 관련자료
Ⅳ. 간호진단
Ⅴ. 간호과정기록지

본문내용

약물
Aldactone 25mg/tab
Furix 40mg/tab
Lasix 20mg/2m/Amp
일자
INTAKE
OUTPUT
Stool
Total
2016.04.24
(CCU입실)
250
170
0
80
2016.04.25
902
1636
0
-204
2016.04.26
1123
1228
1
-105
2016.04.27
1238
1760
0
-522
2016.04.28
1241
1070
1
171
-I/O
-처방
I/O negative 유지
간호진단
체액조절기전의 장애와 관련된 체액과다
확인된 특성
주관적 자료
(S)
없음.
객관적 자료
(O)
-측정(V/S) 입원시
T: 37.0 ℃ P: 125 회/분 R: 25 회/분 BP: 123/71 mmHg
Spo2: 92%
기록자료
-Dx : Severe MR d/t MVP.HTN
-치료약물
L-Carn 330mg/tab
Enaprin 5mg/tab
Warfarin 5mg/tab
Toburex 250mg/5ml
-입원동기
평상시에도 가슴 통증 및 호흡 곤란 주증상으로 Severe MR d/t MVP.HTN 진단 받고 수술 위해 내원함.-검사
< 심장혈관조영검사 >
No significant stenosis over both coronary arteries
euroscore II : 1.09%
EGFR : Normal or stage 1 CKD
BSA : 1.60 m2
< 심장초음파 >
1. Severe eccentric MR d/t partial choreaw & prolapse of middle scallop of PMVL (P2)
2. Normal LV systolic function (EF:63%)& dilated LV(61/42mm), LAE(59mm, LAVI:83ml/m)
3. ASA（type 1R）
4. Diastolic dysfunction (stage 2)
< 심전도 검사 >
Normal Sinus rhythm
Possoble Left atrial enlargement
Nonspecific T wave abnormality
Abnormal ECG
간호진단
순환장애와 관련된 조직관류장애(심폐)
Ⅴ. 간호과정기록지
기본정보
이 름 : 송00 성 별 : F 나 이 : 64
직 업 : 농업 종 교 : 무교 결혼상태: 기혼
교육정도 : 초졸 경제적 상태 : 해당사항 없음
입원일시 : 2016.04.24 입원유형 : 외래, 도보
진 단 명 : Severe MR d/t MVP.HTN
확인된 특성
주관적 자료
(S)
없음.
객관적 자료
-측정(V/S) 입원시
T: 37.0 ℃ P: 125 회/분 R: 25 회/분 BP: 123/71 mmHg
Spo2: 92%
기록자료
-Dx : Severe MR d/t MVP.HTN
-치료약물
Mucomyst 800mg/V
Spatam 10%/3ml
Aventro inhal 500mcg/2ml
Ventolin Nebules 2.5mg/amp
-입원동기
평상시에도 가슴 통증 및 호흡 곤란 주증상으로 Severe MR d/t MVP.HTN 진단 받고 수술 위해 내원함.-검사
< Lab >
검사내용
정상치
4/27
4/26
4/25
결과해석
PCO2
35~45mmHq
¤
¤
32.6▼
증가시 호흡부전으로 인한 H+의 축적(호흡성 산증)
PO2
83~108mmHq
119▲
160.5▲
186.7▲
비효율적인 호흡양상으로 인한 증가 가능성
-처방
BR with head up elevation to 30
-간호기록지
endotracheal tube통하여 ventilator keep 상태로 CMV mode Tidal volume : 440ml. fio2 0.4%, PEEP:5cmH2O apply 상태임.
간호진단
과다환기와 관련된 비효율적 호흡양상
간호계획
목표/기대되는 결과
단기목표
대상자는 호흡의 어려움을 예방하거나 호흡을 쉽게 하는 방법을 알고 있다.
대상자는 산소의 중요성을 알고 치료에 잘 적응한다.
대상자의 호흡음에서 이상음이 들리지 않는다.
장기목표
대상자가 호흡하기가 편안하다.
간호중재
관찰
- 호흡상태를 적어도 4시간마다 사정한다.
수행
- 편안한 자세를 취하여 툇곽을 최대한으로 팽창시킬 수 있도록 도와준다.
- 흉곽 물리요법을 수행하여 움직일 수 있도록 도와주고 분비물을 제거한다.
- 호흡을 증진시키기 위한 방법으로 휴식 시간을 제공한다.
- 산소를 제공하고, 저산소혈증으로 인한 호흡 장애가 완화될 수 있도록 도와준다.
- 대상자의 체위를 자주 변경한다.
대상자교육
- 호흡의 어려움을 예방하거나 호흡을 쉽게 하는 방법을 교육한다.
간호수행
관찰
- 대상자의 호흡양상를 1시간마다 모니터함.
- 대상자의 Spo2를 1시간마다 모니터함.
- 대상자 ABGA 모니터함.
수행
- 호흡이 편한 자세 유지를 위해 head up elevation 30도 유지함.
- 호흡을 증진시키기 위한 방법으로 휴식 시간을 제공함
- 2시간마다 흉곽 물리요법(percussion)을 수행하여 움직일 수 있도록 도와주고 suction으로 분비물을 제거함.
- 처방에 따라 호흡보조기구 조절하여 inhalation 시킴.
(02 6L/min, Fio2 0.4% aqua mask로 inhalation, 4/27일)
- nebulizer 6시간마다 시행함.
대상자교육
- 대상자에게 대상자의 증상과 관련되어 산소의 중요성을 설명하고 호흡기를 떼지 않도록 교육함.
평가
O)
관찰
- O2 6L/min aqua mask로 inhalation 중에 Spo2 98% RR 22회/min checked. dyspnea 호소 없음. (4/26)
- order 하에 ventilator SIMV mode, Tidal volume 440, RR 12회/min, fio2 0.4% PEEP 5cm20, PS 7cmH20으로 변경함. (간호기록4/26)
order 하에 ventilator CPAP mode fio2 0.4% PEEP 5cm20, PS 7cmH20으로 변경함. (간호기록4/27)
- 대상자 호흡기를 임의로 떼지 않고 잘 적응하는 모습 관찰함.
- 청진시 wheezing sound 관찰되지 않음.

키워드

승모판 ,   역류증,   승모판 역류증