[간호학과] 저혈량성 쇼크[Hypovolemic Shock] 사례연구 case

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[간호학과] 저혈량성 쇼크[Hypovolemic Shock] 사례연구 case에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

가스교환 장애
목표
장기목표: PCO2, PO2, O2 sat의 수치가 정상으로 돌아온다.
호흡수를 12-20 회를 유지한다.
단기목표: 대상자는 일주일 이내 청진상 우발적인 호흡음이 들리지 않는다.
계획
1. V/S을 1시간마다 monitoring한다.
2. 말초에서 산소포화도를 측정한다.
3. 체위변경 및 타진법을 시행한다.
4. 필요시 Suction을 시행한다.
5. 진해·거담제를 투여한다.
6. 심근으로 산소 공급량 증가시키기 위해 PEEP를 적용한다.
7. 편안한 자세를 취하여 흉곽을 최대한으로 팽창시킬 수 있도록 도와준다.
수행
1. V/S을 측정하고 monitoring하였다. (22시 측정치.)
4/3
4/4
4/5
4/6
4/7
4/8
4/9
4/10
RR:21회
23회
33회
35회
28회
31회
30회
26회
2. 말초에서 산소포화도 측정하였다. (88.2%→5일 98.5%→9일 95.8%→11일 99.2%)
3. 매일 체위변경을 시행하였다.
4. 객담 배출을 위해 suction 시행하였다.
5. Mucosten 700mg을 생리식염수에 1:1로 희석하여 하루 2-3회 투여하였다.
6. PEEP을 10cm H2O 적용하여 폐쇄되어 있던 폐포가 열림으로써 충분한 산소화를
얻을 수 있도록 하였다.
7. 흉곽을 최대한으로 팽창시킬 수 있도록 체위변경을 해주었다.
평가
- PH 5일, 9일,11일
7.383
7.273▼
7.236▼
정상 : 7.35-7.45
pO2 5일, 9일,11일
126.1▲
73.8▼
187.2▲
정상 : 83-100
pCO2 5일, 9일,11일
43.3
47.9
58.2▲
정상 : 35-48
- O2 sat수치 PEEP적용 후 정상수치 유지되었다.
(88.2%→5일 98.5%→9일 95.8%→11일 99.2%)
- 체위변경 시행 및 진해·거담제 투여를 하였지만 호흡수가 10일에도 26회로
높은 양상을 보였다.
청진상 거친 호흡음이 여전하였다.
#3. 외상 및 염증과 관련된 고체온 (2016년 4월 3일)
사정
s
-
o
- BT : 3일 38.6℃ 측정됨.
- 피부에 열감이 있음.
- 환의가 젖어있음.
발한이 많이 일어남.
진단
외상 및 염증과 관련된 고체온
목표
장기목표: 대상자는 정상체온을 유지한다.
단기목표: 대상자는 3일 이내에 체온이 정상범위이다.
계획
1. 매일 체온을 측정한다.
2. 필요시 해열제를 투여한다.
3. 염증반응 억제를 위한 항생제를 투여한다.
4. 수액을 투여하여 수분을 보충해준다.
5. 아이스팩을 제공한다.
6. 필요시 환기를 시킨다.
7. 미온수 마사지를 제공한다.
8. 필요시 환의를 탈의시킨다.
수행
1. 체온을을 측정하였다. (22시의 체온 적음.)
4/3
4/4
4/5
4/6
4/8
4/9
4/10
38.6
38.7
39.2
39.4
38.4
39.7
39.7
2. 해열제를 투여하였다.
( Denogan 1회 1-2g을 4시간 간격으로 투여하였다. 사용 직전에 생리식염수
125ml에 용해하여 15분 내에 점적 투여한다.)
3. 항생제를 투여하였다.
Colistimethate (콜리스주)를 1일 2회투여 1일 2.5~3.8mg/Kg 투여.
1일 총량은 150~230으로 제한. (신기능 손상)
4. 수액을 투여하였다.
일 자
INTAKE
4.2
1706 (수액+FFP)
4.3
4559 (수액+FFP+RBC)
4.4
5236 (수액)
4.5
4028 (수액+platelet)
4.6
4872 (수액)
4.7
7872 (수액)
4.8
6851 (수액)
4.9
3099 (수액)
4.10
3013 (수액)
4.11
979 (수액)
5. 체온이 39℃ 이상일 시 아이스 팩을 머리 밑, 겨드랑이사이에 20분 적용하였다.
6. 병실을 환기시켰다.
7. 수건으로 미온수 마사지를 20분 시행하였다. (이마, 가슴)
8. 환의(바지)를 탈의시키고 부분적으로 덮어주었다.
9. 해열제 투여 이후 체온을 측정시 아직도 38℃이상으로 측정되었다.
평가
- 대상자는 정상체온보다 높게 유지되어 목표를 달성하지 못했다.
- 4/3
4/4
4/5
38.6
38.7
39.2
으로 고체온이 계속 되었다.
#4. CPR 상황 시 간호사역할 (2016년 4월 11일)- 차지 간호사, 간호사1, 간호사2
대상자 상태
의식수준 GCS3점으로 coma 상태.
V/S: 41.5-98-25-33/20, SPO2 30% -> BP : 23/13 -> 심정지.
무호흡 증세 보임.
동성빈맥-> 심실세동 -> 심정지.
-> ->
전신부종 있음.
가래 있음.
진단
심정지
목표
5분 이내 심장박동이 일어난다.
간호 수행
1. 차지 간호사는 환자의 의식상태를 파악하고 담당 의사에게 보고한다.
응급상황일 시 원내에 응급상황임을 알려 방송될 수 있도록 한다.
2. 간호사 1는 EKG monitor를 공급 후 v/s를 측정한다.
그 후 대상자의 심장혈류를 위한 트렌델렌버그 체위로 변경한다.
3. 간호사 2는 응급카드를 공급하고 혈관을 확보를 한다.
4. 차지 간호사는 구두 처방을 받아 간호사 2에게 지시한다.
5. 간호사 2는 의사의 처방에 따라 약물을 투여한다.
6. 간호사 1는 의사의 처방에 따라 기도 확보를 하고 suction 후 ambu bag 또는
기계로 산소를 공급한다.
7. 의사가 도착 후 간호사 2는 intubation 준비를 한다.
8. intubation tube가 삽입 되면 간호사 1는 다시 suction을 하고 산소를 공급한다.
9. 간호사 2는 제세동기를 준비한다.
10. 의사의 처방에 따라 제세동기 겔을 발라주고 조절한다.
4. 제세동 후 필요시 CPR을 시행하고 교대한다.
12. 차지 간호사는 모든 처치 및 간호 행위를 시간별로 기록한다.
평가
- 심정지 후 응급 처치 후에도 맥박변화가 생기지 않았고
혈압과 호흡이 측정되지 않았다.
-> 환자 사망함.
< 참고 문헌 >
- 킴스온라인(약물정보) - http://www.kimsonline.co.kr/
- 홍영혜 외 (2006) 간호과정과 비판적 사고, 메티컬코리아
- 전시자 외 (2009) 성인간호삭(상,하), 현문사
- 송경애 외 (2009) 기본간호학(1,2), 수문사

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