[간호] 심장마비환자 케이스

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[간호] 심장마비환자 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
A. 연구의 필요성 및 목적
B. 연구 대상 및 방법
Ⅱ. 본론
A. 문헌고찰(pathology)
B. 간호과정
Ⅲ. 결론 및 제언

본문내용

자료>
* 7월 27일
IABP시행
CV cath insertion
Levin Tube insertion
Foley cath 유지중
피부가 따뜻하고 홍조를 띈다
발적
WBC 15.8(7/27)
<단기 목표>
활력징후가 정상범위안에 있다
혈액적 검사수치가 정상범위에 있다
침습적 시술부위의 청결을 유지한다
<장기 목표>
침습적 시술과 관련된 감염의 증상이 없다
①감염의 징후와 활력징후를 사정한다
②혈액적 검사를 한다
③카테터 삽임 부위의 피부 상태를 사정한다
④간호 전후 반드시 손을 씻고, 무균술을 지킨다
⑤삽입 부위의 드레싱을 깨끗이 유지한다
⑥처방에 따라
Newdizime을 투여한다
⑦수분과 영양을 공급한다
①감염시 맥박수, 호흡수, 체온이 증가한다
②감염시 백혈구 수가 증가한다
③.발적, 부종은 감염을 의미한다
④,⑤카테터 삽임 부위의 오염을 막는다
⑥항생제 투약으로 치료를 한다
⑦신체방어기전을 유지하는데 중요하다.
시간마다 활력징후를 측정했다
혈액적 검사를 시행했다.
침습부위에 발적과 혈액이 나오는 것을 관찰하였다
간호전후에 손을 씻었다.
기저귀를 갈거나 활럭 징후 측정 시 배출물을 제거하고, 드레싱을 하는 것을 관찰하고 시행했다.
Newdizime 투여하는 것을 관찰했다
가습기를 틀고, TPN을 시행하였다
V/S이 정상이다.
혈액검사 결과 정상이다(백혈구 수등)
삽입부위의 발적은 여전히 남아있지만, 깨끗이 유지했다.
배양검사 시 음성이다
통증이 없다
분비물이나 배액이 없다
# 부동화와 관련된 피부손상 위험성
사 정
계 획
수 행
평 가
목 표
간호 지시
이론적 근거
<주관적 자료>
알 수 없다
<객관적 자료>
양팔과 다리에는 억제대를 하고 있다
드레싱은 약간 젖어 있다
Hartman용액과 Albumin을 우측 쇄골하정맥으로 주입중이다
침상 가에 소변주머니가 걸려있다
피부가 거칠고, 탄력이 저하되어 있다
<단기 목표>
피부가 부드럽다
피부가 탄력적이다
피부에 상처가 없다
<장기 목표>
환자의 피부는 깨끗하고 건조하다
욕창이 생기지 않는다
①자주 욕창이 생길 수 있는 부위를 관찰한다
②순환은 잘 되고 있는지 말초부분의 혈색이나 감각을 사정한다
③습도가 너무 높지는 않은지 자주 사정한다.
④2시간마다 체위를 변경하고, 체위 변경 후 마사지를 해 준다
⑤피부손상을 최소화하는 특수침상을 이용하고, 침요는 건조하고 주름지지 않게 한다.
⑥우측 쇄골하정맥으로의 약물 투입이 잘 이루어지고 있는지 관찰하고, 자주 드레싱 한다
⑦침상가의 소변 주머니가 바닥에 닿지 않고, 배위치보다 높이지 않도록 한다
⑧피부표면의 세균을 최소화하고, 피부건조를 막는다
⑨억제부위 피부의 손상을 막는다
⑩ 탄, 단, 비타민C, 수분 제공
①습하고 지속적으로 압박받는 부위에는 욕창이 생기기 쉽다
④혈액순환을 증가시키기 위함이다
⑤피부괴사, 표피파괴, 세균증식을 억제하기 위함이다
⑥신체내부로 들어가는 C-line을 무균적으로 잘 관리해야 한다
⑩영양결핍은 피부파괴의 원인이 된다
규칙적으로 시간표를 짜서 자세를 변경해 주었다
(Sup->Rt->Lt, q/2hr)
등 마사지를 시행하였다
에어메트리스를 사용하였고, 젖은 시트와 베겟니를 새로 교환하였다
우측 쇄골하정맥부위에 드레싱을 수행하였다
소변주머니를 제 위치에 고정시켜 놓았다
따뜻한 비눗물로 철저히 목욕시키고, 지방성 비누를 사용하였다
윤활제를 피부에 발라주었다
수건위에 억제대를 사용하였다
환자의 피부에 욕창이 생기지 않았다
환자의 피부는 깨끗하고 건조하게 유지되고 있다
☞ 피부손상 위험성 : 피부가 비정상적으로 변화될 위험이 있는 상태
# 무의식과 관련된 영양부족
사 정
계 획
수 행
평 가
목 표
간호 지시
이론적 근거
<주관적 자료>
보호자 왈“저희 남편이 쓰러진 뒤로 못 먹어서 그런지, 많이 여위어 보여요”
<객관적 자료>
*혈액검사수치
Albumin 2.3(7/27)
T-Protein3.4(7/27)
입원 전 76kg에서 현재 72.5kg로 3.5kg빠짐
창백한 결막 및 점막
<단기 목표>
체중이 정상범위이다
혈액검사 소견상 정상이다(알부민, 단백질등)
빈혈이 없다
<장기 목표>
대사요구에 맞는 식이섭취를 유지한다
①신체검진을 통해 영양상태를 사정한다
②매일 체중을 측정한다
③I&O를 체크하고 관찰ㄴ한다
④비위관을 통해 성인경우하루 2500-3000cal의
유동식을 공급하며 비타민과 단백질을 충분히 포함시킨다
⑤비위관은 한쪽 비강에 5일 이상 두지 않는다
⑥feeding시 물을 주입하여 관의 막힘을 예방한다
①지속적 사정으로 환자를 모니터링한다
②무의식환자나 중환자
는 매일 체중을 측정하는 것이 중요하다
③I&O체크를 통해 환자를 사정한다
④모든 영양소를 적절히 공급하는 것이 중요하다
⑤장기간의 비위관 삽입은 비강점막의 자극과 손상을 가져 온다
⑥ 관의 개방을 위해서다
4일에 한번씩 체중을 측정하였다
I & O Check
비위관을 통해 적절한 열량의유동식feeding한다
비위관을 5일에 한번씩 반대편으로 삽입하였다
매feeding시마 30ml의 보리차를 주입하여
관의 막힘을 예방하였다
알부민과 단백의 수치가 정상범위 가깝게 회복되는 중이다
빈혈이 사라졌다(헤모글로빈 수치증가)
체중이 1kg넘게 회복되었다
현재 대사요구량에
맞는 식이를 섭취하고 있다
☞ 영양부족 : 대사요구량에 비해 영양을 부족하게 섭취하는 상태
Ⅲ. 결론 및 제언
강XX님은 2016. 07. 27일 2:10PM에 갑자기 신음소리 내면서 쓰러진 채로 발견되었으며 comatous m/s 발생하여 local clinic 들러 CPR 시행 후, F/E위하여 본원 응급센테로 내원하셨다. 그리고 응급실에서 CV로 refer 되어 현재 MICU에서 집중치료중이시다.
이분은 무의식 환자이므로, 나는 무의식 환자에 대한 간호문제를 중심으로 하여 진단으로 내리게 되었다. 우선 무의식에 따른 분비물 정체와 관련된 기도개방유지불능이라는 진단을 첫 번째로 내렸고, 침습적 시술과 관련된 감염 위험성이 두 번째 진단이며, 세 번째 진단명은 부동화와 관련된 피부손상 위험성이고, 마지막이 무의식과 관련된 영양부족이다. 이렇게 내린 진단에 따라 간호를 수행하였고, 지금 현재 나아지고 있는 상태이시다

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