[성인간호학 A+ 자료] SLE 전신홍반루푸스 CASE STUDY (제대로 된 자료를 구매하세요.)

소개글

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목차

*NANDA 간호대상자 사정도구
*NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정도구
*기타치료 (식이, 운동, 특수치료)
*대상자의 간호진단 작성표
*대상자의 간호진단 작성표

본문내용

e vial 500mg: 300mg
2회 1일 (iv)
체네에 들어가면 인산화 되어 3인산 Ganciclovir가 되며 이것은 바이러스의 DNA에 혼입되어 증식을 억제
발열, 패혈증, 백혈구 감소증, 빈혈, 혈소판 감소증, 소양감
methysol vial 125mg
60mg 1회 1일 (iv)
부신피질호르몬 제제
다형핵 백혈구의 유주를 억제하고 증가된 모세혈관 투과성을 감소시켜 염증 반응을 감소시킨다.
나트륨저류, 부종, 근무력증, 골다공증, 간효소증가, 여드름, 다모, 탈모, 유두부종, 쿠싱증후군, 안압항진, 녹내장, 백내장
Hexamedin soln 0.1% 100mL
1BTL 1회 1일
세포막의 변화를 유발
치아 착색, 치석형성, 구강점막탈락, 호흡곤란, 두드러기, 발진
Betavate OINT 0.05%
15G 1Tube 1회 1일
염증의 억제에 필요한 효소 합성을 촉진시키고 유사분열의 활성을 억제, 혈관수축을 유발한다.
모낭염, 피부자극, 농포건선, 욕창, 농포증, 스테로이드성 피부, 홍반, 구진, 체중증가, 비만, 털찢김증, 녹내장
-
Esroban OINT 2%
10G 1Tube 1회 1일
세균의 isoleucyle t-RNA synthetase에 결합하여 단백 및 RNA합성 억제
작열감, 자통, 동통, 가려움, 발진, 구역, 피부건조, 압통, 부종, 전신알레르기 반응
Precedex vial 200mg/2ml
4회 1일 (iv)
신경안정제
저혈압, 서맥, 심방세동, 발열, 고혈당증, 무기폐, 초조
Vecaron vial 10mg
5Vial 2회 1일 (iv)
근이완제
빈맥, 저혈압, 기관지 경축, 얼굴부종, 근육 쇠약
Ultian vial 5mg
마약성 진통제
근골격 강직, 진정, 서맥, 저혈압, 급성 호흡억제, 무호흡, 구역, 구토, 변비, 가려움증
Meckool amp 10mg/2ml
0.5amp 3회 1일 q8hr (iv)
위장운동조절 및 진경제
말린증후근, 근경직, 발한, 간독성, 빈뇨, 요실금
식이
L-TUBE FEEDING
운동
Position changing(2hr), 1회/1일 물리치료사에 의한 ROM 운동
특수치료
ETT, VENTILATOR
*기타치료 (식이, 운동, 특수치료)
*대상자의 간호진단 작성표
우선순위: 생명보존, Maslow 인간욕구, 환자의 선호도 고려
우선순위
의미있는 자료
간 호 진 단
정의
진단명
영역/분류
1순위
S: “숨이 잘 안 쉬어져요.”
O:
Sedation시키지 않으면 불안감으로 인해 호흡이 빨라진다.
손과 발: 흰색이 피부, 차갑고 건조한 피부
10/19- 21: 0.5cm정도 Cardiomegaly 더 진행
진단명: SLE(전신 홍반 루푸스)
쇼그렌 증후군, 간질성 폐렴
ER: V/S(BP:144/91, RR:240, BT:37.1, HR:151)
ICU 입원(10/18일)부터 VENTILATOR 사용
(TV: 350~400 유지, 호흡수 20회 이하 유지)
CT, Chest ap, 초음파 검사결과
순환 저하와 관련된 비효율적인 호흡 양상
2순위
O:
10/21 Position changing 도중에 nasal cannula에서 피가 역류함
매 근무교대 구강간호 시 구강에서 피가 나옴
진단명: SLE(전신 홍반 루푸스)
ABGA: (Platelet: 4) PT TIME: 13.9/13.2
L-TUBE에서 코피가 나옴(10/20 Position changing 중)
FBS 측정 시 지혈이 잘 되지 않음
CVC, IV, L-TUBE 확인됨
SLE에 의한 침습적 처지와 관련된 출혈 위험성
영역11 : 안전 및 보호 / 과2 : 신체적 손상
건강을 해칠 정도로 혈액량이 감소할 위험
대상자의 건강문제 해결을 위한 간호과정표(간호진단 우선순위에 따라 기록)-1
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
S: “숨이 잘 안 쉬어져요.”
O:
Sedation시키지 않으면 불안감으로 인해 호흡이 빨라진다.
손과 발: 흰색이 피부, 차갑고 건조한 피부
10/19- 21: 0.5cm정도 Cardiomegaly 더 진행
진단명: SLE(전신 홍반 루푸스)
쇼그렌 증후군, 간질성 폐렴
ER: V/S(BP:144/91, RR:240, BT:37.1, HR:151)
ICU 입원(10/18일)부터 VENTILATOR 사용
(TV: 350~400 유지, 호흡수 20회 이하 유지)
CT, Chest ap, 초음파 검사결과
간호진단
순환 저하와 관련된 비효율적인 호흡 양상
목적/
기대되는 결과
목적 : 대상자는 중환자실에 있는 동안 정상 호흡수를 유지한다.
기대되는 결과 : 1. 대상자는 2시간 이내에 호흡수가 정상으로 돌아온다.
2. 대상자는 1시간 이내에 TV 350~400ml를 유지한다.
간호계획
/중재
간호계획
이론적 근거
간호수행 및 평가
관찰
1. 2시간 마다 V/S 체크한다.
2. Vent기계 작동여부를 확인한다.
3. 2시간 마다 호흡음을 사정한다.
4. 2시간 마다 말초부위를 촉진한다.
관찰
1, 3호흡수와 호흡음을 판단해서 호흡이 적절한지 파악해야 한다.
2. vent로 인한 수동적 호흡을 하고 있기에 기계 작동 유무를 확인해야 한다.
4. 순환이 저하되어 사지에 충분히 산소화시킬 수 없는 경우 사지의 말단에서 청색증 또는 냉감이 사정된다.
서 말초로 순환이 잘 되고 있는지 알 수 있다. 정상의 경우 모세혈관 재충전 시간은 2~3초 이내이다.
관찰
1. V/S
BP
BT
HR
10/21
132/84
36.7
82
10/22
135/76
37.0
85
2. 기계 ON여부, 호흡수를 확인함
3. 매 근무교대시에 청진기로 직접 호흡음을 사정함
(정상적인 호흡음)
4. 2시간 마다 말초부위를 촉진함
(차고 건조한 피부)
직접간호
1. 매 근무교대 시 suction을 통해 기도 내 분비물을 제거해준다.
2. 2시간 마다 환자의 체위를 변경해준다.
3. 처방받은 만큼의 산소를 공급한다.
4. 깨어있으면 환자가 불안해하기에 투약을 통해 환자를 Sedation 시킨다.
직접간호
1. 호흡곤란은 기관기관지에 발생한 분비물로 인해서도 악화될 수 있다.
2. 계속적인 앙와위는 환자의 순환에 문제를 줄 수 있기에 2시간마다 반좌위나 돌아

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