성인간호학 실습 ICU Case thrombosis 혈전증 간호과정 5개 케이스 1 분비물과 관련된 기도개방 유지불능의 위험성 2 ABR과 관련된 비효율적 조직관류 장애 위험성 3 질병과 관련된 불안 4 낙상으로 인한 출혈 위험성 5 부동 및 억제대와 관련된 피부통합성 장애 위험

소개글

성인간호학 실습 ICU Case thrombosis 혈전증 간호과정 5개 케이스 1 분비물과 관련된 기도개방 유지불능의 위험성 2 ABR과 관련된 비효율적 조직관류 장애 위험성 3 질병과 관련된 불안 4 낙상으로 인한 출혈 위험성 5 부동 및 억제대와 관련된 피부통합성 장애 위험에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 서론
II. 문헌 고찰
III. 연구기간 및 방법
IV. 간호과정
V. 결론

본문내용

환자 및 보호자와의 면담, 신체검진, 환자의 의무기록등을 통해 자료를 수집하고 본 연구를 수행하였습니다.
IV. 간호과정
1. 간호사정
1) 개인력 : 2/19일 오전 8시 의식 쳐지고(drowsy) 대변 지린 상태로 아들이 발견하여 119 신고 후 ER 통해 입원. HF는 호전되었으며 IV Heparin 투여로 thrombosis는 경화된 상태다. dyspnea로 intubation 하였다가 3/4 extubation 진행하였으나 CO2 retention되어 다시 intubation 후 T-piecer, CPAP 번갈아 진행중이다. 계속된 Weaning 시도 하지만 지속적 CO2 retention 되고 있다.
2) 건강력
(1) 현병력 : HF, LA thrombosis, dyspnea, mental change, AF
(2) 과거력 : HTN/DM/Pu/Tbc/Hepatitis/Inf(본원 입원치료), AF(본원 입원치료)
(3) 가족력 : X
● 간호력 사정도구(Gordon의 기능적 건강양상 이용)
A. 인적사항
이름: 강00 성별: M 나이: 82 직업: 無
입원일시: 2016.02.19
입원경로: 외래 응급실 0
입원방법: AMB → ER → ICU
진단명 : LA. thrombosis, HF, AF 정보제공자 : 첫째 아들
B. 활력징후
체온: 36.5 ℃ 맥박: 109 회/분 호흡: 20 회/분
혈압: 110/80 mmHg 체중: 58 Kg 신장: 176 cm
C. 건강양상 사정
1. 건강지각 - 건강관리 양상
· 내원하신 이유는 무엇입니까? 아침에 쓰러져계시는걸 발견해서
· 이전에 아프거나 입원, 수술을 한 적이 있습니까? Inf(본원 입원치료), AF(본원 입원치료)
· 다른 질병이나 건강에 문제가 있습니까? 고혈압 당뇨
· 언제, 어떻게 병이 난 것을 알게 되었습니까? 평소에도 몸이 좋지 않으셨는데 아침에 갑자기 쓰러지셨다
· 입원하기 전에 어떤 처치를 받으셨습니까? 뇌경색같은걸로 입원치료 하신적 있다
· 간호와 치료에 대해 어떤 기대를 하십니까? 빨리 나아서 집에 가고싶다
· 담배를 피우십니까? (정도, 기간) 하루에 한갑정도 40년
· 술은 드십니까? (정도, 기간) 술은 많이 드시지는 않는데 드시면 한병정도
· 알레르기가 있습니까? (원인, 증상) 없다
· 건강관리를 위해 어떻게 하십니까? 따로 하시는 것은 없다
· 현재 사용하는 약물이 있습니까? (처방유무, 약명, 양, 투약시간, 이유, 처방의사 등) 있는데 자세한건 잘 모르겠다
· 일반적인 외모(관찰) 머리가 긴 편이고 매우 말라있다. 피부는 쭈글쭈글하다.
2. 영양 - 대사양상
· 평상시 음식과 수분의 섭취는 어떻게 하십니까? 그냥 집에서 하는 식사
· 식욕은 어떻습니까?(식사량) 많이 드시지는 않는다.
· 소화는 잘됩니까? 그렇게 잘 드시는 것 같지는 않다.
· 속이 쓰리거나 아픈 적이 있습니까? 가끔씩 있다고 했다.
· 체중의 변화는 어떠합니까? 원래는 적당하셨는데 입원하시고 좀 줄은 것 같다.
· 치아는 어떻습니까?(의치, 충치 등) 충치는 좀 있으신데 의치는 하지 않았다.
· 피부에 문제가 있습니까?(특징과 부위, 상처, 온도, 색깔, 부종, 건조함 등의 관찰) 엉덩이 부위쪽에 조그마한 욕창(1cmx2cm정도)이 있다.
· 구강점막의 상태(색깔, 병변, 습한 정도 등의 관찰) airway 적용중이라 관찰 불가
3. 배설양상
· 얼마나 자주 대변을 보십니까?(빈도, 특성, 경도, 시간 등) 잘 모르겠습니다
· 소변보는 것과 관련된 문제가 있습니까?(배뇨곤란, 실금, 야뇨 등) 아니오
4. 활동 - 운동양상
심혈관계 상태
· 가슴에 통증을 느끼신 적이 있습니까? : 잘 모르겠습니다
· 말초맥박 이상 :
· 부속물 존재(Pacemaker, A-V shunt등): X
호흡상태
· 호흡시 불편하신 점이 있습니까? : 숨이 잘 쉬어지지 않는다고 한다.
· 평상시 기침이나 가래가 많이 나옵니까? 평소에 가래를 많이 뱉는다
· 호흡보조기구나 산소공급, 튜브(예: ET, 기관, 흉부배액) : 현재 Ventilater 적용중
활동과 운동양상
· 규칙적인 운동을 하십니까?(운동의 종류 등) : 아니오
· 여가는 어떻게 보내십니까? : TV 시청
* 다음의 활동을 하기에 어떻습니까?
<활동수준 평가> <활동상태>
0 - 완전독립 식사: 4
1 - 장치에 의존 침상활동: 4
2 - 사람에 의존 옷입기: 4
3 - 장치와 사람에 의존 화장실 출입: 4
4 - 완전 의존 기동: 4
목욕: 4
· 일상생활에 제한이 있습니까?(이유) : 없습니다.
· 활동할 때 도움이 필요합니까?(지지의 부위, 종류 등) :
· 몸에 부착된 기구: · 기타:
5. 인지 지각양상
· 의식수준: 명료함
반사
· 눈: 동공의 크기: 문제없음: O 문제:
· 동공의 대광반사(light reflex) 문제없음: O 문제:
· 구개반사(gag reflex): 문제없음: O 문제:
· 연하반사(swallow reflex): 문제없음: O 문제:
· 사지의 운동: 문제없음: O 문제:
감각중추
· 시력은 어떻습니까?(안경이나 contact lens 사용유무) : 안경 없어도 지장 없으시다.
· 듣는데 불편을 느끼십니까?(보청기 사용 유무) : 아니오
· 코에 문제가 있습니까? : 아니오
· 마비나 저림과 같은 피부감각의 문제가 있습니까? : 아니오
· 어지러움을 느낀 적이 있습니까? 잘 모르겠습니다
통증
· 신체에 통증이 있습니까?(위치, 유형, 발생시기, 빈도, 기간, 관리방법 등) :
인지
· 의사소통하는 데 장애가 있습니까? : 현재 Airway 적용중이라 대화 불가
· 건강문제에 대해 무엇을 알고 싶으십니까? :
6. 수면 - 휴식 양상
· 수면습관은 어떻습니까? :
· 수면에 영향을 미치는 요인은 무엇입니까?(수면증진방법, 수면방해 요인 등) :
· 기타:
8. 역할 - 관계 양상
· 누구와 살고 계십니까? : 첫째아들
· 가족들의 건강상태는 어떻습니까?(가족력 등) : 가족들은 지병이 없다.
· 대상자에게 도움을 주는 사람은 누구입니까? : 첫

키워드

간호학과,   실습,   케이스,   간호진단,   보고서