성인간호학실습_척수손상 케이스 [간호진단 7개, 간호과정 3개]

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목차

Ⅰ. 일반정보

Ⅱ. 병력

Ⅲ. 질병기술(disease description)

Ⅳ. 임상소견 및 진단검사

Ⅴ. 약물

Ⅵ. 특수치료

Ⅶ. 간호과정

Ⅷ. 참고문헌

본문내용

위가 정상이고 경축이 일어나지 않는다.
→ 관절의 가동범위는 정상이고 아직까지는 경축이 일어나지 않았다.
2. 경추 수술과 관련한 급성통증
날짜
2019. 4. 22 ~ 2019. 4. 30
간호사정
(Nursing Assesment)
S : \"목이 쑤셔요\"
O : 1. 목 부위에 RNS 6점 정도의 통증을 호소함.
2. 진통제(Fentanyl)를 투여하고 있다.
3. 체위를 변경하거나 휠체어에 올라탈 때 아파하며 통증을 호소함.
간호진단
(Nursing Dx.)
경추 수술과 관련한 급성통증
간호목표
(Nursing goals)
결과기준
(Outcomes criteria)
1. 대상자는 진통제 사용 없이 통증 정도를 10점 만점에서 3점 이하로 유지한다.
2. 대상자가 움직일 때 통증을 덜 느낀다고 말한다.
3. 대상자가 통증에 대해 긍정적인 반응을 한다.
간호계획
(Nursing plan)
이론적 근거
(Rational)
1. 필요시 진통제를 투여한다.
2. 대상자에게 통증을 줄일 수 있는 체위와 움직임을 교육한다.
3. 얼음 팩을 적용한다.
4. 대상자의 통증의 특징을 상세하게 사정한다. (통증 양상, 강도, 위치, 빈도)
5. 대상자의 NRS를 하루에 3번씩 사정한다.
6. 활력징후를 하루에 3번씩 사정한다.
7. 편안한 환경을 조성 한다.
8. 이완요법을 적용한다.
9. 대상자에게 통증은 끝날 것이며, 통증을 완화를 위한 방법이 많이 있다는 확신을 준다.
10. 대상자에게 적절한 보호기 사용에 대해서 교육한다.
1. 통증관리를 위해 가장 많이 사용하는 방법으로 빠른 통증 완화 효과를 갖는다.
2. 올바른 체위와 움직임을 통증을 줄이는데 도움이 된다.
3. 냉은 통증을 유발시키는 화학물질 분비를 감소시킨다.
4. 대상자의 통증에 대해서 정확하게 알아야 적절한 대처를 할 수 있다.
5. 대상자의 통증 변화를 살피면서 적절한 대처를
해야 통증을 효과적으로 치료 할 수 있다.
6. 활력징후를 통해서 조기에 몸의 이상을 파악 할 수 있다.
7. 편안한 환경은 통증을 줄이는데 도움이 된다.
8. 명상, 근육이완 등의 방법을 사용함으로써 긴장이나 스트레스로부터 신체적, 정신적으로 해방되는 것을 의미한다. 이완요법을 잘 사용하면 수면의 질이 향상되고 통증이나 스트레스가 완화된다.
9. 통증이 계속 될 것이라고 생각하면, 대상자의 통증을 완화하기 위한 노력을 그만둘 것이고, 이는 대상자의 자기 통제력을 감소시키는 일이 될 것이다
10. 적절한 보호기의 사용이 통증을 줄이는데 도움이 된다.
간호수행
(Nursing intervention)
1. 필요시 진통제를 투여한다.
- 통증이 심해지기 전에 진통제를 요청하도록 교육하였고 진통제의 효능을 사정하고 기록하였다.
2. 대상자에게 통증을 줄일 수 있는 체위와 움직임을 교육한다.
- 대상자에게 앉아있을 때는 허리를 똑바로 펴고 앉으라고 교육하였고 현재 환자가 누워 있을 때는 몸을 잘 못 움직이므로 보호자에게도 통증을 줄일 수 있는 체위와 움직임을 교육하였다.
3. 얼음 팩을 적용한다.
- 환자가 통증으로 인해서 열이났을때 얼을 팩을 적용하였고 소형 선풍기를 이용해서 열을 식히고 있다.
4. 대상자의 통증의 특징을 상세하게 사정하고 있다.
5. 대상자의 NRS를 하루에 3번씩 사정하고 있다.
6. 환자의 활력징후를 하루에 3번씩 사정하고 있다.
7. 편안한 환경을 조성 한다.
- 커튼을 쳐서 환자가 있는 장소를 어둡게 유지하고 소음이 날 때는 귀마개를 착용하고 있다.
8. 이완요법을 적용한다.
- 환자에게 스트레스를 받지 않는 것이 통증을 줄이는 데 도움이 된다고 교육하였다.
9. 대상자에게 통증은 끝날 것이며, 통증을 완화를 위한 방법이 있다는 확신을 준다.
- 환자에게 시간이 조금 더 지나면 통증이 없어질 것이라고 말씀드렸고 아프면 진통제를 놔드린다고 하였다.
10. 대상자에게 적절한 보호기 사용에 대해서 교육한다.
-경추 칼라를 착용했을 때의 주의사항을 교육하였다.
평가
(Evaluation)
1. 대상자는 현재 진통제는 사용 중이지만 NRS가 3점 이하로 유지 중이며 급성통증의 빈도가 22일에 비해서 많이 호전되었다.
2. 대상자가 움직일 때 수술 직후에 비해서 시간이 지날수록 통증을 호소하는 빈도가 감소하였다.
3. 대상자가 통증에 대해서 입원 초기에 비하여 긍정적인 반응을 보였다.
3. 신체부동과 관련한 피부손상 위험성
날짜
2019. 4. 22 ~ 2019. 4. 30
간호사정
(Nursing Assesment)
S : X
O : 1. 상체 Skin rash (4/30)
→ R/O Folliculitis 홍반성 농포 관찰 하여 국소 항생제(nadixa bid) 도포하여 obs.
2주후 지속혹은 악화시 F/U
2. 절대안정 유지중임
3. 욕창척도 18점
4. 척수손상으로 인해서 상체와 하지의 마비증상이 있음.
간호진단
(Nursing Dx.)
신체부동과 관련한 피부손상 위험성
간호목표
(Nursing goals)
결과기준
(Outcomes criteria)
1. 체위변경 및 욕창예방 관리를 하여 피부통합성 장애가 발생하지 않는다.
2. 욕창 척도 점수가 18점 이상이 된다.
3. 보호자는 피부통합성 유지에 도움이 되는 방법을 2가지 이상 말하고 수행할 수 있다.
간호계획
(Nursing plan)
이론적 근거
(Rational)
1. 매 근무교대 시마다 대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록, 변화가 있을 시 보고한다.
-잠재적인 피부 손상 위험이 있는 부위도 사정한다.
2. 처방된 피부치료를 하고, 경과를 관찰한다.
- 손상이 더 진전되기 전에 적절한 간호 중재 및 예방이 필요함
3. 뼈 돌출부위의 압력을 최소화 하고 2시간 마다 체위를 변경하고 피부상태를 관찰한다.
- 체위변경을 통해 엉덩이에 바람이 통하게 해 준다.
4. 피부를 청결하고 건조하게 유지시킨다.
5. 압력을 감소시킬 수 있는 기구를 사용한다.
6. 체위 변경 시 등 마사지를 해준다.
7. 최소 하루 4회의 ROM을 시행한다.
1. 피부 상태 모니터는 피부통합성 장애를 예방할 수 있게 도와준다.
2. 처방된 드레싱을 한다.
3. 뼈 돌출부위는 부동으로

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