성인간호학실습 케이스스터디 (경동맥 협착증) [간호진단 및 간호과정 4개]

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성인간호학실습 케이스스터디 (경동맥 협착증) [간호진단 및 간호과정 4개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 일반정보

2. 병력
1) 주증상(chief complaints)
2) 현병력(present illness)
3) 과거병력(Past history)
4) 가족력(Family history)

3. 질병기술
1) carotid stenosis(경동맥 협착증)
2) CEA(경동맥 내막 절제술)

4. 신체검진

5. 임상 소견 및 진단검사
1) 임상검사
2) 진단 검사

6. 약물

7. 간호과정
1) 간호과정 적용

본문내용

가
(Evaluation)
11/11
-
11/12
주관적 자료
·\"불안하지, 불안해\"
·\"심장도 문제고 폐도 문제고 문제가 너무 많아서 걱정이야.\"
\"불안정도는 지금 9정도 되는거 같애\"
객관적 자료
·긴장된 표정이 보임
·2007. A.fib진단
· 2016. LCA진단LULobectomy
· 11/12 Rt.CEA 예정
· 11/11 V/s
BP :130/65
PR :101
RR :21
BT :36.0
막연한 두려움및 불확실한 예후와 관련된 불안
1.11월 12일까지 신체적으로 안정적임을 보인다.
2.11월 12일까지 불안의 감소를 말한다.
1.불안상태를 사정한다.
(환자의 불안이 어느정도인지 알아야 그에 맞는 수행을 해줄 수 있다.)
2. 불안을 증가시키는 원인을 표현하도록 격려한다.
(불안한 마음의 표현으로 불안을 감소시킬 수 있다.)
3. 맥박을 측정하고 맥박측정법을 교육한다.
(맥박의 증가 및 감소로 신체적 불안을 볼 수 있으며 자가 맥박측정으로 스스로를 조절할 수 있다.)
4.정확한 수술법과 수술 후 경과를 교육한다.
(정확한 부분을 알려줌으로서 불안이 감소 할 수 있다.)
5. 보호자와 함께 있도록 하며 가족이 지지 할 수 있도록 도와준다.
(가장 가까운 사람으로 하여금 편안함을 준다)
6. 긍정적 강화를 준다.
(불안함을 감소시킬 수 있다.)
1. 11월 11일 불안상태를 사정했다.(By SN)
- 객관적 점수정도와 V/S을 통하여
2. 11월 11일 불안을 증가시키는 원인을 표현하도록 격려했다.(By SN)
-\"수술을 매번 받았는데도 또 걱정이되고 그래\"
3. 11월 11일 맥박을 측정하고 맥박측정법을 교육했다.(By SN)
-손목의 요골동맥을 잡고 재는 방법을 교육.
4.11월 11일 정확한 수술법과 수술 후 경과를 교육했다.(By SN)
-수술에 관련하여 적힌 종이를 가지고 다시 한번더 알려드렸다.
5. 11월 11일 보호자 분에게 가능한 일정한 사람이 보호자로 있도록 설명했다.
6. 11월 11일 보호자와 함께 있도록 하며 가족이 지지 할 수 있도록 도와주었다.
- 보호자와의 공간을 만들어주었다.
- 보호자에게 지지 할 수 있도록 교육함.
7. 11월 11일, 12일 긍정적 강화를 주었다.
1. 11월 12일 신체적 혈압과 맥박 그리고 안절부절 못하는 부분이 조금씩 사라지면서 안정적임을 보였다.
-목표 달성
2. 11월 12일 수술 전 불안이 4정도로 감소되었음을 말하고 아내가 있어서 좀 많이 편했다고 말했다.
-목표 달성
**전체적인 목표 달성함.
4. 수술로 인한 조직 손상과 관련된 급성 통증
날짜
간호사정
(Nursing Assessment)
간호진단
(Nursing Dx.)
간호목표
(Nursing goal)
간호계획 및 이론적 근거(Nursing plan & Rational)
간호수행
(Nursing intervention)
평가
(Evaluation)
11/12
-
주관적 자료
·\"아...\"
·\"수술 부분이 욱신욱신하고 온몸이 다아픈거같애\"
객관적 자료
·찡그린 표정
· 11/12 Rt.CEA 시행
· 11/12 V/s
BP :90-110
PR :70-80
RR :21
BT :36.0
SpO2 :100%
· O₂ 5L/min apply
·NRS 7점, 쑤심.
수술로 인한 조직손상과 관련된 급성통증
1. 퇴원 전까지 통증의 정도와 특성을 표현한다.
2. 24시간 이내에 통증을 조절 하는 방법을 이해하고 실행할 수 있다.
3. 퇴원 이전까지 통증의 정도가 감소하고 사라진다.
4. 퇴원 이전까지 통증이 사라지고 편안하다고 말한다.
1.지속적으로 통증의 형태와 정도를 사정하고 기록한다.
(통증의 양상 사정을 통해 환자의 안위적 문제에 대해 중재할 수 있다.)
2.통증의 원인에 대해 이해하고 교육한다.
(통증의 원인과 악화요인을 이해함으로서 환자의 통증완화를 효과적으로 할 수 있다.)
3.지지적, 긍정적 의사소통을 한다.
(통증의 원인과 악화요인을 이해함으로서 환자의 통증완화를 효과적으로 할 수 있다.)
4.통증을 완화할 수 있는 요법 및 방법을 교육하고 관찰한다.
(통증 완화요법을 교육함으로서 환자는 스스로 통증을 조절할 수 있다.)
5.편안한 휴식시간 및 휴식공간을 갖게한다.
(환자에게 편안한 환경과 휴식시간을 줌으로서 통증을 완화시킬 수 있다.)
6.필요시 처방된 약물을 주입 후 효과및 부작용을 관찰한다.
(약물요법으로 인해 통증을 완화시킬 수 있다.)
1.지속적으로 통증의 형태와 정도를 사정하고 기록했다.(by RN)
2.11월 11일 통증의 원인에 대해 이해하고 교육 후 확인했다.(by RN,SN)
3.11월 13일 환자의 통증에 대해 지지적이며, 긍정적으로 의사소통을 했다.(by SN)
4.11월 12일,13일 통증을 완화할 수 있는 요법 및 방법을 교육하고 계속적으로 관찰했다. (-심호흡, 입술 오므리기 호흡 )(by RN,SN)
5.11월 12일,13일 편안한 휴식 시간과 휴식공간을 갖게 했다.(by RN,SN)
5-1. 커튼을 쳐주면서 개인적인 휴식공간을 유지할 수 있게끔 했다.
5-2.주변의 소음을 줄이도록 하였다.
5-3.적당한 실내 습도와 온도 및 환기를 유지했다.
5-4.침대를 깨끗하게 주름없이 유지하려 했다.
6. 11월 12일 처방된 IV-PCA1와 pethidine으로 pain control 후 부작용을 관찰했다.(by RN)
1. 11월13일까지 통증의 정도와 특성을 표현하였다.
-목표 부분 달성
2.11월 12일 24시간 이내에 PCA와 이완요법을 통해 통증을 조절하는법을 이해하고 실행했다.
-목표 달성
3. 11월 13일 NRS 2점으로 통증의 정도가 감소했다.
-목표 부분 달성
4. 11월 13일 통증이 사라지고는 있으나 아직 편안하지 못했다.
-목표 부분 달성
**전체적인 목표 부분 달성함.
Ⅷ. 참고문헌
-성인간호학 I/II, 김근순 외, 2012년, 수문사
-개정판 NANDA간호진단과 중재가이드, 강미자 외, 현문사
-약물 정보 http://www.druginfo.co.kr
-간호사를 위한 검사 이야기 (의학서원-옮긴이: 채석래, 권혜숙)
-간호과정 실무지침, 서울대학교병원 간호본부

키워드

성인간호학,   성인간호학실습,   CASE,   케이스,   경동맥 협착증,   간호진단,   간호과정