Liver Cirrhosis 간호과정[A+] 성인간호학 간경변증 Liver Cirrhosis 간기능 저하와 관련된 출혈위험성, 간기능 저하와 관련된 체액불균형(체액 과다)

소개글

Liver Cirrhosis 간호과정[A+] 성인간호학 간경변증 Liver Cirrhosis 간기능 저하와 관련된 출혈위험성, 간기능 저하와 관련된 체액불균형(체액 과다)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰
2. 대상자 사정
3. 검사 결과
4. 약물
5. 간호과정

본문내용

때 나타날 수 있으나, 몇 일 후면 사라진다.
허가된 용법용량보다 과량 복용했을 때, 복통과 설사가 나타날 수 있음
고용량(예, 문맥계뇌증(PSE) 복용)을 장기간 사용할 경우에 설사로 인한 전해질 불균형이 나타날 수 있음
With 50mg
경로
PO
2. 용량
50ml
3. 투여목적
궤양치료제
4. 부작용
구역, 구토, 설사
Niseel
경로
PO
2. 용량
25mg
3. 투여목적
지속적으로 ALT가 상승되어 있는 만성간염
4. 부작용
입안마름, 메스꺼움, 피부발진, 일과성 황달
Albumin 20% 100ml
경로
Iv
2. 용량
100ml
3. 투여목적
알부민의 상실(화상, 신증후군 등) 및 알부민 합성저하(간경변증 등) 에 의한 저알부민혈증, 출혈성 쇽
4. 부작용
발열, 안면홍조, 두드러기, 오한, 쇽
Lasix 2ml
경로
IV
2. 용량
10mg
3. 투여목적
고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 말초혈관성부종
4. 부작용
부정맥, 기립성 저혈압을 포함한 저혈압, 혈전증, 혈관염
4. 간호과정
1)간기능 저하와 관련된 출혈위험성
간호
사정
주관적
자료
객관적
자료
진단명 : Liver Cirrhosis
간 기능 관련 검사 결과 abnormal함.
검사
6/11
참고치
AST
60↑(H)
40이하
혈액응고 검사 결과 abnormal 함.
검사
6/11
참고치
PT(sec)
15.6↑(H)
11.7~13.7
Pt(%)
47↓(L)
87~117
CBC 검사 결과 abnormal 함.
검사
6/11
참고치
RBC count
3.73↓
4.0~5.4
Hemoglobin
11.8↓
14~18
Hematocrit(HCT)
34.1↓
35~45
Platelet count(PLT)
113↓
140~400
Plateletcrit
0.10↓
0.13~0.40
상부위장관내시경 검사 결과 abnormal 함
1. Level of insertion: Duodenum
2. Esophagus: There noted several longitudinally running distended vessels without RC sign, which were bulging into the lumen. Bleeding none.
3. Stomach: Snake skin like mucosa at fundus and body
간호진단
간기능 저하와 관련된 출혈위험성
간호목표
단기목표 : 대상자는 3일 이내에 출혈을 예방할 수 있는 방법을 3가지 이상 말할 수 있다.
장기목표 : 대상자는 퇴원시까지 출혈의 양상을 보이지 않는다.
간호계획
<진단적 계획>
1. V/S 을 주의 깊게 측정하고 모니터한다.
->출혈 시 BP는 저하되고, PR은 증가된다.
2. 출혈 경향과 관련된 검사-간기능검사, 혈액응고검사, CBC 검사를 모니터링한다.
3. 출혈의 증상과 징후를 4시간마다 사정한다. 소변 및 대변 양상과 색(혈뇨. 혈변)을 관찰한다. 토혈 여부를 관찰한다.
<치료적 계획>
4. 침습적인 처치는 최소화 한다.
-침습적인 처치는 피부 손상의 원인이 될 수 있다.
<교육적 계획>
5. 대상자에게 출혈 증상에 대해 교육하고 출혈 발견 시 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.
6. 대상자에게 부드러운 칫솔을 사용하고, 이쑤시개와 치실의 사용은 피하도록 교육한다.
7. 대상자에게 코를 집중적으로 세게 풀거나 후비지 않도록 교육한다.
8. 아스피린계통과 같은 출혈유발 약물 투여는 최소화한다.
9. 대상자의 침대 side rail 옆에 담요나 쿠션을 구비하여 피부손상을 예방한다.
간호평가
1. 대상자는 1일 이내 출혈 예방 방법을 3가지 이상 말하였다.
2. 대상자는 퇴원 시까지 출혈의 양상을 보이지 않았다.
2) 간기능 저하와 관련된 체액불균형(체액 과다)
간호
사정
주관적
자료
“배가 남산만 하니가 불편하지.”
“발이 부었는데 아프진 않고 가죽이 당기지.”
“숨이 차서 응급실 왔어.:
”일 다니다 혼자 집에만 있으니까 아침에 늦게 일어나서 밥을 잘 안 먹었어. 식욕도 없고.:
객관적
자료
진단명 : Liver Cirrhosis
Ascites lab 검사결과 abnormal 함
1. ascites 확인됨
I/O. 날짜
03/03
03/04
Intake
920
1000
Output
560
1350
I/O 측정 결과
일반화학검사 결과 abnormal 함.
1. Albumin : 2.3↓
2. Total Bilirubin quan(serum) : 2.0↑
3. Amnonia(blood) : 117↑
Lasix 현재 IV로 투여중임.
핍뇨 확인됨.
1. 평상시 배뇨상태: 1회/일 진한 노란색 소변 약 400cc/일 (정상: 성인 하루 5~6회 800cc~2000cc.)
하지부종 관찰됨.
간호진단
간기능 저하와 관련된 체액과다
간호목표
1. 단기목표: 퇴원 시까지 대상자의 I/O 상태가 균형을 이룬다.
2. 장기목표: 퇴원 시 까지 대상자의 부종과 복수가 감소된다.
간호계획
<진단적 계획>
1. V/S 을 4시간마다 측정하고 확인한다.
-지속적인 활력징후 측정으로 환자의 상태를 관찰하여 이상 발생 시 즉각 조치가 가능하다.
2. 체액과다가 사라질 때까지 1일 3회 I/O를 주의 깊게 측정한다.
-I/O의 주의깊은 사정으로 수액의 속도를 조절하고 이뇨제의 관리가 용이해진다.
3. 1일 3회 체중과 부종, 복부 둘레를 측정한다.
<치료적 계획>
3. 필요시 처방된 이뇨제를 투여한다.
-섭취량과 배출량이 맞지 않을 시 이뇨제로 체액량을 조절할 수 있다.
4. 처방된 Albumin을 투여한다.
-알부민은 삼투압 조절의 역할을 한다.
5. 처방에 따라 복수천자를 시행한다.
6. 저염식이를 제공하도록 한다.
7. 24시간 견딜 수 있을 정도로 수분을 제한한다.
8. 복수 완화를 위해 충분한 휴식을 취하게 한다.
<교육적 계획>
9. 불편감 호소 시 좌위 또는 반좌위 자세를 취하도록 교육한다.
10 나트륨 및 수분 제한에 대해 교육한다.
간호평가
1. 단기목표: 대상자의 I/O 상태가 퇴원 시까지 균형을 이루었다.
2. 장기목표: 대상자는 부종과 복수가 감소되어 퇴원하였다.

키워드

성인간호학,   간경변증,   간기능저하와 관련된 출혈위험성,   간기능 저하와 관련된 체액불균형