[성인간호학실습] ICH 케이스스터디

소개글

[성인간호학실습] ICH 케이스스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. 진단명
2. 수술명
3. 수술과정

Ⅱ. 자료수집
1. 간호사정
1) 개인력
2) 건강력
3) 각 기관별 문진
4) 입원 중의 투약과 처치
5) 진단검사
6) 특수검사

Ⅲ. 간호과정 (Nursing Process)

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

한 정도, 병변)
잇몸 부은 것 없으며 구내염 없음
g. 치아상태(의치, 충치, 빠진 이)
의치 없음
h. 어떤 음식을 좋아하시는지요?
의사소통 불가능하여 사정하지 못함
i. 소화에 지장이 있으신지요?
지장 없음
3. 배설양상
a. 얼마나 자주 대변을 보시는지요? 하루 2회 무른변(10/1~2), 1회 무른변(10. 4),
2회 설사, 무른변(10,5)
언제 보시는지요? 의사소통 불가능으로 사정하지 못함
b. 질병으로 인하여 대변에 이상이 왔는지요?
의사소통 불가능으로 사정하지 못함
c. 완화제를 사용하시는지요?
사용 x
d. 소변을 얼마나 자주, 또 어떤 소변을 보시는지요?
Foley catheter
날짜
10/1
10/2
10/3
10/4
In put
3195
2920
2926
1390
Out put
2170
2430
2890
1560
특이사항
수혈 실시
합
+1025
+490
+36
-170
e. 소변을 보실 때 어려움이 없는지요?
없음
f. 질병으로 인하여 소변에 장애가 왔는지요?
없음
4. 활동양상
a. 규칙적인 운동을 하시는지요?
의사소통 불가능으로 사정하지 못함
b. 무슨 운동을 즐겨 하시는지요?
의사소통 불가능으로 사정하지 못함
c. 여가시간을 어떻게 보내시는지요? (즐기는 오락)
의사소통 불가능으로 사정하지 못함
d. 어떤 것을 혼자서 하실 수 있으신지요?
식사 할 수 없음 몸치장 할 수 없음
옷입기 할 수 없음 화장실 출입 할 수 없음
목욕 할 수 없음 기동 할 수 없음
* Motor power
: 10. 2~10. 3 우상지Ⅲ, 우하지Ⅱ, 죄상지 Ⅰ, 좌하지 Ⅰ
e. 몸에 부착된 기구 (IV, drainage, suction 등)
PICC(Rt. cubital fossa), Levin Tube(Rt. 50cm)
f. 순환 및 호흡 양상
지남력: “000님 맞기해세요”, “여기가 어디죠?”라는 물음에 대답은 하지 못하셨으나 고개를 끄덕이시거나 입모양으로 나타내심
의식상태:　Drowsy
언어능력: 대답은 하지 못하지만 손으로 아들의 이름을 쓰려고 함(쓰기)
Pupil diameter(mm)
-좌측
0 1 2 3 4 5 6 7 8
-우측
0 1 2 3 4 5 6 7 8
ㆍpupil reflex reactive: 좌, 우 prompt(즉각적으로 반응)
ㆍglasgow coma scale (GCS) 총 점수: 11점
10/1
10/2
10/3
10/4
10/5
1/1/1 - 3점
4/VE/6 intubation 상태였음
2/1/6 - 9점
2/1/6 - 9점
3/2/6 - 11점
ㆍ눈을 뜨는 행위: 부르면 눈을 뜬다(3) 대상자에게 이름을 부를 경우 눈을 뜸
ㆍ언어반응: 이해할 수 없는 소리를 낸다(2) 대상자에게 이름을 물었을 때 ‘아, 으’ 소리를 냄
ㆍ운동반응: 고통스런 자극에 대해 구두명령에 반응해 그대로 실행한다(6) 다리를 움직여보라는 명령에 응하여 다리를 움직임. 오른쪽만 가능한 상태. 무릎을 세울 수 있으나 다리를 들어 올릴 수는 없고 움직이는 것은 가능함
ㆍ심장순환
- CVP(중심정맥압)
날짜
10/1
10/2
10/3
10/5
정상범위
1~7mmHg
7
6
6
7
ㆍ호흡
호흡양상: 10/5 wheezing (천명음)
깊이: 들이마시고 내쉬는 것이 불규칙적임
리듬: 불규칙적
ㆍ기침: 분비물이 많은 경우 기침하심
-호흡곤란 √
ㆍ객담양상
-양 moderate(보통)
-양상 whitish(약간 하얀), 10/5 yellowish
-점도 thick(걸쭉한)
-스스로 기침 및 가래 배출을 하지 못함
ㆍ산소공급
-10/3 ventilator 떼기 후 E-tube(endotracheal tube)제거 후 10/3-10/5 optiflow(가온 가습 고유량 비강캐뉼라) 적용
-단위 시간당 산소량 5L/분
ㆍ활력징후
10/2
00:00
06:00
12:00
18:00
체온
37.5 ▲
37.6 ▲
37.9 ▲
37.4 ▲
맥박
118 ▲
65
93
71
호흡
18
13 ▼
25 ▲
22 ▲
혈압
141/101 ▲
121/91
142/96 ▲
102/65
10/3
00:00
06:00
12:00
18:00
체온
37.0
37.2
36.9
37.6 ▲
맥박
100
99
86
108
호흡
27 ▲
25 ▲
22 ▲
16
혈압
141/101 ▲
121/91
142/96 ▲
102/65
10/4
00:00
06:00
12:00
18:00
체온
37
36.8
37.0
37.7 ▲
맥박
97
82
105
91
호흡
27 ▲
20
25 ▲
22 ▲
혈압
125/98
126/84
130/76
136/97 ▲
10/5
00:00
06:00
12:00
체온
37
37.4 ▲
37.1
맥박
92 ▲
102
96
호흡
23 ▲
22 ▼
19
혈압
151/102 ▲
129/94
111/75
5. 수면-휴식양상
a. 평균 수면 시간 낮잠 시간
b. 잠을 자는데 문제점이 있으신지요?
기면 상태이므로 사정할 수 없음
c. 잠을 자기 위해 약을 잡수시는지요? 없음
6. 인지-지각양상
a. 안경(contact lens)을 쓰시는지요? 의사소통 불가능으로 사정하지 못함
신문을 읽을 수 있으신지요? 의사소통 불가능으로 사정하지 못함
b. 옆에서 속삭이는 소리를 들을 수 있으신지요? 의사소통 불가능으로 사정하지 못함
보청기를 하고 계시는지요? 없음
c. 최근 들어 기억력이 변하였는지요?
의사소통 불가능으로 사정하지 못함
d. 어떤 방법으로 교육받는 것이 제일 좋으신지요? (강의, 팜플렛, 시청각, 시범)
의사소통 불가능으로 사정하지 못함
e. 교육받는 데 장애가 있으신지요?
의사소통 불가능으로 사정하지 못함
f. 어떤 통증이 있으신지요? (부위, 빈도, 정도, 통증관리)
CNPS (중환자 통증사정 도구) - 10/3 4점, 10/6 0점
g. LOC(의식사정)
10/1
10/2
10/3
10/4
10/5
semicoma
drowsy
drowsy
drowsy
drowsy
● 졸림(기면) drowsy
- 졸음이 오는 상태
- 자극에 대한 반응이 느리고 불완전, 의사소통이 원활하지 않음
- 주의가 산만하고 생각에 일관성이 없고 자발적인 움직임 줄어

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