성인간호학 신경외과(SAH) case A+(간호진단, 과정 3가지)

소개글

성인간호학 신경외과(SAH) case A+(간호진단, 과정 3가지)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. SAH (Subarachnoid hemorrhage, 지주막하출혈)
1) SAH의 정의
2) 원인
3) 증상
4) 진단 및 검사
5) 치료 및 간호

Ⅱ. 간호정보조사지

Ⅲ. 간호 과정
1. 신경계장애와 관련된 통증
2. 신체보호대 및 혈압측정커프와 관련된 피부통합성 장애
3. 침습적 처치와 관련된 감염위험성

Ⅳ. 출처

본문내용

않고 동맥과 정맥이 바로 연결되어 혈관덩어리를 형성하는 선천성질환이다. 동맥과 정맥이 엉키거나 스파게티 같은 기형적 모양으로 모세혈관망은 상실되고 혈관벽은 얇게 늘어져있다. 이 혈관은 결국 파열되고 지주막하출혈을 일으키는 원인이 된다.
3. 증상
갑작스러운 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 그 증상이 다양하나, 무엇보다도 특징적인 증상으로는 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통이다. 이 외에도 안구의 운동이나 동공의 움직임을 지배하는 동안 신경의 마비에 의해 안검하수(윗 눈꺼풀이 늘어지는 현상) 및 복시(사물이 이중으로 보이는 현상), 빛을 싫어하게 되는 광선 공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나며, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다.
때로는 의식장애가 심하고, 혼수상태에서 깨어나지 않은 채 죽는 경우도 있는데, 대체적으로 뇌동맥류 파열 후 3분의 1의 환자가 그 자리에서 즉사하고, 그 외 3분의 1은 병원에 이송 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.
4. 진단 및 검사
1) 혈액검사
중증 뇌졸중에서는 혈중 hemoglobin과 hematocrit이 증가한다. 백혈구 증가는 감염, 아급성 세균성 심내막염, 신체적 스트레스 반응으로 나타날 수 있다. 항응고제 투여를 위해 PT, PTT를 측정한다. 그 외에 전해질, 혈당, 요산, 콜레스테롤치 등을 검사한다.
2) 뇌척수액검사
뇌척수액을 분석하기 위한 요추천자는 두개내압이 상승되었을 때 뇌 탈출을 초래할 수 있으므로 두 개내압 상승 시에는 금한다. 뇌척수액검사는 출혈과 뇌혈전을 구분할 수 있는 중요한 검사다. 뇌혈전증에서는 뇌척수액이 정상이나, 지주막하출혈이 있다면 뇌척수액에서 적혈구를 볼 수 있다.
3) 혈관조영술(Angiography)
혈관조영술은 동맥의 협착, 폐색 출혈 유무의 진단에 중요한 검사다. 디지털 감산 혈관조영술은 두개강내·외 혈관의 협착과 폐색을 구별하기 위해 시행한다.
4) 컴퓨터단층촬영(CT)
출혈, 색전, 경색, 혈전증을 구별할 수 있다. 일과성허혈발작은 CT에서 이상소견이 발견되지 않으므로 경동맥과 쇄골하동맥의 맥박을 촉진하여 맥박이 소실되거나 약한지 살펴본다.
CT는 MRI에 비해 해상도가 떨어지나 응급으로 빠른시간 내에 시행할 수 있어, 장시간 촬영이 불가능 하거나 협조가 힘든 대상자도 촬영할 수 있다. 뇌출혈의 경우 CT영상에 고강도의 음영이 관찰되므로 즉시 확인할 수 있다. 뇌경색에서 나타나는 저강도의 병변은 일정 시간(12~24시간)이 지나야 확인할 수 있다.
5) 자기공명영상(MRI)
뇌경색 초기(6~12시간)에 어느 정도 병변을 확인 할 수 있어 뇌경색 진단에 가장 예민한 특수검사다. 두개골에 의한 인공음영이 없으므로 뇌간, 소뇌, 측두엽 부위에 발생한 뇌경색을 쉽게 발견할 수 있다. 또한 작은 혈관에 나타나는 허혈성 변화를 조기에 발견하고 공간적 위치를 확인할 수 있다. 자기공명혈관촬영술을 이용하여 혈관의 협착이나 폐색을 비침습적으로 진단할 수 있다.
5. 치료 및 간호
1)비수술요법
①약물요법
두개내압하강제 : 두개내압의 상승을 감소시키기 위해 삼투성 이뇨제인 mannitol과 steroid제인 dexamethasone을 투여한다.
기타약물 : 급성 경련성발작이 발생하면 phenytoin, gabapentin, topiramate, diazepam, phenobarbital등과 같은 항경련제를 투여한다. 정맥 내로 phenytoin을 주입 할 때는 시부정맥을 막기 위해 용량을 나누어 천천히 투여한다.
수축기 혈압을 150mmHg까지 떨어뜨리기 위해 항고혈압제를 투여할 수 있다. 급성기에 뇌 혈관 확장제를 사용할 수 있으며, 이산화탄소 5%와 산소95%를 혼합하여 첫 48시간동안 시간당 15분의 마스크를 사용해 흡입시킬 수 있다.
2)수술요법
동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 재출혈 방지를 위한 여러 치료 방법 중 가장 이상적인 방법은, 개두술을 하여 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 체순환계로부터 완전히 분리시키는 동맥류 경부 직접 결찰술이다. 그러나 경우에 따라서는 경부 직접 결찰이 곤란한 경우가 있으며, 이러한 경우 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등이 실시된다. 최근에는 환자의 상태 및 담당 의사의 소견에 따라 수술 없이 특수합금으로 만들어진 코일을 뇌혈관 조영술과 같은 방법으로 뇌동맥류로 접근시켜 뇌동맥류를 막는 방법도 있다.
치료 방법은 환자의 상태, 동맥류의 모양이나 위치에 따라 담당의사의 소견으로 결정이 된다. 수술 후에 혈관 연축(혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것)과 같은 합병증의 발생을 줄이기 위해 여러 약물 치료가 이용되며, 또한 수두증이 발생했을 경우 환자의 상태에 따라 뇌실-복강 간 단락술이 시행될 수도 있다. 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 아니라면 그 발병 원인에 따라 보존적 치료 및 수술적 치료가 결정된다.
3)간호
①뇌관류 유지
-두개내압 상승의 증상인 서맥, 혈압상승이 있는지 확인한다.
-대상자의 머리를 똑바로 가운데 놓이게 하며, 필요하면 경추 collar부목을 이용한다.
-두부를 약간 높여 경정맥 배액을 돕는다
-경정맥이 눌리거나 꼬이면 두개내압이 상승하므로 경부의 과도한 회전이나 굴곡을 금한다.
-과도한 둔부의 굴곡은 복부와 흉부 내 압력을 높여 두개내압을 상승시키므로 금한다.
-배변 시 힘을 주거나, 기침과 긴장, 침상에서 움직임으로 인한 Valsalva maneuver은 ICP를 높일 수 있으므로 금한다. 체위를 변경하거나 몸을 이동할 때 대상자에게 입을 벌려 호기를 하도록 교육한다.
-등척성 운동은 혈압을 높이고 두개내압을 상승시킬 수 있기 때문에 금한다.
-흡인을 하기 전 후에 반드시 ambu bag이나 인공호흡기의 한숨장치를 이용하여 100% 산소로 과다환기를 시킨다. 흡인은 가능한 10초 이내로 하며 15초를 초과하지 않는다. 흡인은 일시적으로 두개내압을 상승시킬 수 있기

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