[A+] 성인간호학 화상 케이스 스터디 간호진단 2개 간호과정 2개 부동과 관련된 조직손상, 피부의 손상과 관련된 감염위험성

소개글

[A+] 성인간호학 화상 케이스 스터디 간호진단 2개 간호과정 2개 부동과 관련된 조직손상, 피부의 손상과 관련된 감염위험성에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 간호력
1. 사회적 상태 및 병력
2. 정신적, 정서적 상태
3. 신체적 상태

II. 문헌고찰
1. 화상(burns)
2. 욕창(pressure sore, bedsore, pressure ulcers)

III. 투약(Medication and Fluid Administration)

IV. 임상병리적 검사결과(Lab Data)
1. 혈액검사
2. 일반화학 검사
3. 요검경(Urinalysis/Microscopy)

V. 간호과정(Nursing process)

본문내용

00,36.3
5/9,10:00,36.2
5/11,07:00,39
8:00,38.3
10:00,36.7
5/12,06:00,36.2
-대상자의 자세를 앙와위에서 측위로 바꿀 때 등에 땀이 차있는 것과 빨갛게 되어있는 것을 관찰했다.
-Day인 경우 8AM, 10AM, 12PM, 2PM, 4PM Evening인 경우 1PM, 3PM, 5PM, 7PM, 9PM에 체위변경을 시켜주었다.
-다리를 높은 베개위에 올려주었다.
-침대시트를 평평하게 깔아주었다.
-백혈구 수치 정상, 헤모글로빈 수치 낮음, 응고시간 증가, 알부민 수치 감소가 관찰되었다.
-흡연은 상처치유를 방해하므로 금연하라고 교육시켰다.
-신체의 열은 욕창의 원인 중의 하나이다.
*기본간호학2, 현문사, 214p
-상처치유를 증진시키기 위해 대상자는 상처에 가해지는 압력을 제거할 수 있는 체위를 취해야 한다.
*기본간호학2, 현문사, 228p
-천골과 팔꿈치, 뒤꿈치는 욕창이 잘 발생하는 부위로 압력을 받지 않게 해야 한다.
*기본간호학2, 현문사, 222p
-욕창발생에는 마찰과 전단력이 작용하는데, 예를 들면 홑이불이 피부를 스치면 마찰이 생긴다.
*기본간호학2, 현문사, 213p
-사정을 통해 피부통합성을 유지할 수 있다.
*기본간호학2, 현문사, 222p
-감염을 예방하기 위해 욕창을 멸균드레싱하거나 깨끗한 드레싱으로 덮는다.
*기본간호학2, 현문사, 222p
-백혈구 감소는 치료를 지연시킬 수 있고 정상 범위 이하의 헤모글로빈은 조직에 운반되는 산소가 적다는 의미이고 응고시간의 지연은 혈괴의 흡수를 지연시킬 수 있다. 알부민 3.5이하는 치유를 지연시킨다.
*기본간호학2, 현문사, 224p
-피부통합성 유지를 위해 피부위생을 실시한다.
*기본간호학2, 현문사, 228p
-흡연은 혈액의 기능적 헤모글로빈의 양을 줄이므로 혈액의 산소운반 용적이 제한되고 세동맥을 수축시킨다.
*기본간호학2, 현문사, 222p
<장기목표>
5월 13일 까지는 욕창의 크기변화 없다. 새로 생긴 욕창은 없다.
<단기목표>
꾸준히 하루에 5회 이상 체위변경을 실행 중이다.
Day인 경우 8AM, 10AM, 12PM, 2PM, 4PM Evening인 경우 1PM, 3PM, 5PM, 7PM, 9PM에 체위변경을 하였다.
간호진단
주,객관적자료
간호목표
간호계획
간호중재
이론적 근거
평가
피부의 손상과 관련된 감염위험성
주관적자료(subjective data)
-“열이 나는거 같아요.”
-“화상부위 드레싱 붕대가 풀려서 제가 직접 붙였어요.”
객관적자료(objective data)
-5/11일 07:00,39도
8:00,38.3도
-헤모글로빈 감소, ESR 증가, RBC 감소, WBC(Eosin) 증가, CRP상승
-both leg, both foot, trunk burn
-skin flap, STSG(피부이식수술/donor: Rt.thigh, op site: Lt.foot ), Exisional debridement of wound, infection or burn 수술을 함
<장기목표>
한 달 이내에 화상상처가 합병증 없이 회복된다.
<단기목표>
5일 동안 백혈구의 수치를 정상으로 유지한다.
-체온을 주기적으로 측정한다.
-백혈구 수치를 관찰한다.
-화상 입은 팔이나 이식부위는 심장보다 높게 위치시킨다.
-환자를 대하기 전에 손을 씻는다.
-시트라 더러워진 경우 바로 갈아준다.
-고열량 섭취를 권장한다.
-드레싱을 보조 할 때 표준지침(장갑 착용, 가운착용)을 이용하여 무균환경을 유지한다.
-후시메드 연고를 바른다.
-피부를 깨끗하게 유지하기 위해 2틀에 한번 씩 샤워하라고 교육시킨다.
-환자에게 손을 자주 닦고 상처부위를 만지지 말라고 교육한다.
-드레싱 부위의 고정 붕대가 떨어질 경우 직접 감지 말고 얘기하라고 교육시킨다.
-체온 측정 하였다.
5/5,10:00,36.4
5/6,10:00,36.0
5/7,10:00,36.5
5/8,18:00,36.3
5/9,10:00,36.2
5/10,14:00,36.2
18:00,36.5
5/11,07:00,39
8:00,38.3
10:00,36.7
14:00,36.8
18:00,36.5
5/12,06:00,36.2
17:00,36.3
-백혈구의 수치는 정상으로 관찰되었다.
-이식부위인 왼쪽 다리를 베개위에 올려 심장보다 높게 위치시켰다.
-드레싱을 보조하기 전 손을 씻고 멸균장갑을 착용하였고, 멸균세트를 준비할때는 멸균법을 지켰다.
-감염으로 인한 염증반응으로 체온이 상승 할 수 있다.
*기본간호학2, 현문사, 9p
-백혈구 수는 면역기능체계의 지표이며 감염이 있으면 증가한다.
*성인간호학2, 수문사, 1726p
-화상부위를 심장보다 높게 위치하는 것은 정맥귀환을 도모하고 부종을 방지한다.
*성인간호학2, 수문사, 1725p
-분비물이나 배설물은 피부를 자극하고, 미생물이 증식되어 피부를 파괴하고 감염을 일으킨다.
*기본간호학2, 현문사, 214p
-충분한 영양공급을 통해 신체 방어기전을 유지하는데 필요한 영양을 공급한다.
*성인간호학2, 수문사, 1726p
-화상은 면역체계에 광범위한 손상을 일으켜 미생물 침입을 용이하게 한다.
*성인간호학2, 수문사, 1708p
-화상부위의 이차 감염을 예방할 수 있는 후시메드 연고를 바른 뒤 무균거즈로 덮는다.
*성인간호학2, 수문사, 1726p
-욕조는 교차 감염을 일으킬 수 있어 샤워를 선호하고, 세균성장을 막기 위해 하루에 1번 목욕을 한다.
*성인간호학2, 수문사, 1713p
-엄격한 격리술은 병원 내 감염의 발생을 억제한다.
*성인간호학2, 수문사, 1726p
<장기목표>
화상상처 회복 중이고 아직 합병증은 나타나지 않았다.
<단기목표>
백혈구수치를 정상으로 유지하였다.
4/20, 7.35
4/24, 8.14
4/28, 6.31
5/1, 5.90
※참고문헌
-성인간호학1(8번째 판), 수문사, 김근순 외
-성인간호학2(8번째 판), 수문사, 김근순 외
-기본간호학1, 현문사, 손정태 외
-기본간호학2, 현문사, 손정태 외
-간호과정과 비판적사고, 포널스, 이동숙 외
-간호과정 실무지침, 서울대학교병원 간호본부 엮음, 서울대학교출판 문화원

키워드

화상,   부동과 관련된 조직손상,   피부의 손상과 관련된 감염위험성,   증가,   피부,   장애,   감소