Neurologic assessment

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Neurologic assessment에 대한 보고서 자료입니다.

목차

[Neurologic assessment]
Ⅰ. 의식수준
Ⅱ. 동공반응 ( Pupil Reflex )
Ⅲ. 뇌신경 검사
Ⅳ. 반사의 사정
Ⅴ. 감각기능 검사
Ⅵ. 운동기능검사

[IICP]
Ⅰ. ICP(intracranial pressure, 두개내압)
Ⅱ. IICP

[ reference ]

본문내용

위협받는 상태임을 의미하며, 두개강내 고혈압(intracranial hypertension)이라고도 한다.
2. 원인
① 종양 성장, 농양, 혈종, 출혈, 부종 등으로 두개강내 내용물이 증가되어 두개강내 공 간이 좁아질 때 일어난다.
② 뇌혈류량이 증가할 때 예를 들면 과탄산혈증, 저산소혈증, 혈관이완, 정맥혈류의 폐쇄, 흉곽내압 상승에서 발생된다.
③ 체위에 의한 뇌척수액량의 증가, 뇌척수액의 생성 증가, 뇌척수액의 재흡수 감소 또는수두증에서 발생된다.
3. 증상
(1) 전형적인 3대 증상
① 두통 : 지속적이며 움직이거나 긴장할 경우 더 심하다.
② 유두부종
③ 구토 : 오심이 있거나 혹은 없을 수도 있으며 재발한다.
(2) 임상증상
① 뇌의 수용능력의 한계점까지 두개내압이 상승 → 신경기능에 손상, 의식수준의 변화, 비정상적인 호흡기능과 혈관운동 반응이 나타남. 반응의 정도와 의식수준은 대상자의 상태를 측정하는데 중요한 척도가 됨.
② 뇌압상승으로 인한 의식수준의 변화
- 갑작스런 상태변화가 있는지 살핀다 : 조용하다 불안정해지는지, 지남력이 있다가 없어지는지, 깊은 잠에 빠져드는지, 혼수를 보이는지, 혼미상태인지 등을 살핀다.
- 점진적인 악화 상태를 보일 경우 아주 위험한 징후로 즉각적인 외과적 처치가 필요.
③ 활력징후의 변화
- 뇌간의 압력에 기인한다.
- 혈압상승 또는 맥압의 상승
- 두개내압의 상승시 서맥에서 빈맥으로 변한다.
- 불규칙한 호흡 : 빈호흡(두개내압 상승의 초기증상)
: 무호흡기간이 길어진다.
: Cheyne-Stokes 또는 Kassumaul's호흡을 보인다.
- 체온이 약간 상승된다.
④ 동공 변화
중뇌에 있는 동안신경핵의 손상(시신경이나 동안신경 부위의 압력)이 있을 때 수축되고 대광반사도 사라짐.
⑤ 기타증상
두통, 투사성 구토, 불안정, 두통, 부자연스런 호흡, 의미없는 움직임, 의식혼미 등의 미세한 변화가 있을 수 있다.
Cf. 뇌압상승과 쇽의 비교
뇌 압 상 승
쇽
반응의
정도
* 다양함. / 민첩하고 활동적임.
* 기면성, 혼미, 혼수.
* 민첩, 혼수
맥박
* 60혹은 그 이하로 감소
* 100혹은 그 이상으로 증가
* 빠름
호흡
* 무호흡 기간이 길어지면서 호흡이 느려짐
* Cheyne-stoke 또는 Kussmaul호흡과 같이 불규칙한 호흡
* 빠르고 얕음
혈압
* 이완압의 하강, 맥압이 30이상 증가.
* 하강
체온
* 상승됨. / 뇌 조직 압박이 심해질 때까지는 대개 상승되지 않음
* 정상이하
피부온도
(촉진)
* 고열이 되기까지 정상
* 고열발생이 없는 한 차고 축축하고 끈적거림
4. 뇌압monitoring
뇌조직, 대뇌혈액 그리고 뇌척수액에 의해서 두개골 내에 형성되는 압력을 측정하여 기록하는 것으로 이의 측정목적은 다음과 같다.
①조기에 뇌압상승을 확인하기 위해
②두개내 비정상의 정도를 측정하기 위해
③적절한 치료를 시작하기 위해
④뇌척수액의 배액과 채취를 위해
⑤치료의 효과를 평가하기 위함이다.
5. 치료
(1) 뇌압감소 - 과소환기, 고삼투성 물질의 정맥주입 (예: mannitol)
(2) 대사율 감소 - barbiturate 마취 (예 : thiopental, pentobarbital)
(3) 신경근 차단에 투여 - 제뇌과 제체온 조절. 뇌혈류를 감소하기 위하여
(4) 뇌실절개 및 배액과 괴사조직 제거
6. 대상자 간호
(1) IICP의 조기 발견을 위한 기본적인 신경학적 증상 사정.
① 의식수준 : glasgow coma scale에 의거해 motor를 중점적으로 관찰
② pupil size and reaction to light
: IICP시 가장 우선적으로 나타남.cranial nerve 2,3th 눌림
③corneal reflex : cranial nerve 5,7th 손상시 reflex 상실 - 윤활제를 넣어 닫아줌
④ motor/ sensory function
⑤ seizure, vomiting/nausea 관찰
(2) V/S Check : IICP시 hypertension, tachycardia
(3) 30도 head up position : 경정맥이 눌리지 않아 정맥배액이 적절히 이루어진다.
(4) IICP 상승요인 제거
① air way유지, 심한 neck flexion피함
② 기침 금지, gentle suction
③ Pain control, valsalva meneuver 피함
④ 체온조절(체온상승시 뇌대사가 증가함)
(5) Line관리 - hemo vac, baro vac
① 2/3이상 차지않게 수시로 비워준다. 2/3이상 찰 경우 non-function
② CSF mix color에서 갑자기 bloody color로 나올 경우 신경학적 검사 및 v/s check 후 Dr에게 noti.
(6) monitoring
- EKG, SaO2, BP, ICP등( IICP: ICP 20mmHg이상이 5분이상 지속되는 상태 )
(7) headache 사정
(8) hyperventilation : 동맥내 탄산가스분압을 30~35mmHg로 유지
뇌혈류량이 감소되어 뇌의 정상대사를 유지하는데 필요한 산소 유효량이 감소된다.
단, 24~48시간 이후에는 효과없음
(9) hydration
(10) Medication
mannitol(뇌부종 치료를 위해 사용되는 삼투성 이뇨제), glycerol, steroid, furosemide등
(11) OP wound가 눌리지 않도록 자세 유지.
[ reference ]
김조자 외. 성인간호학 3. 현문사. 2003.
노명희 외. 건강사정. 정담미디어. 2004.
Suzanne C.Smeltzer, Brenda G. Bare. Medical-surgical nursing 2. LWW. 2003.
목차>
[Neurologic assessment]
Ⅰ. 의식수준
Ⅱ. 동공반응 ( Pupil Reflex )
Ⅲ. 뇌신경 검사
Ⅳ. 반사의 사정
Ⅴ. 감각기능 검사
Ⅵ. 운동기능검사
[IICP]
Ⅰ. ICP(intracranial pressure, 두개내압)
Ⅱ. IICP
[ reference ]

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Neurologic,   의식수준,   간호,   뇌신경,   반사,   감각기능,   ICP,   IICP