뇌경색 간호과정

소개글

뇌경색 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅱ. 간호과정
1. 초기자료 : 환자 사정 양식(NANDA)
2. 투약
3. 특수 검사 및 처치
4. 수술방법 및 과정 서술
5. Chart
5. 간호과정 기록
5. 간호 수기 Check List

본문내용

울 수 있다.
위관영양
관찰 및 수행, 1분을 제외한 모든 분들에게 하루 5회씩 위관영양이 제공
구강 섭취가 매우 적거나 불가능한 경우, 급식기간이 장기화 될 가능성이 있는 환자의 경우 적용된다. 코를 통해 위까지 연결되는 관을 통해 영양액이 주입된다.
장루관리
관찰하지 못함
인공적으로 장에 구멍을 내여 그 쪽으로 대변을 받는 것이다.
TPN
관찰하지 못함
정맥영양을 사용하는 경우, 극심한 흡수 불량, 단증증후군, 심한 구토 및 설사와 같은 위장관의 기능에 문제가 있는 경우, 극심한 췌장염과 같이 장휴식을 요하는 질환자, 5일 이상 경구 섭취가 불가능한 심한 영양불량이나 과대사 환자에게 적용된다.
특수 식이
관찰하지 못함
환자의 특성에 맞게 제조되어 나오는 식이로 열량과 영양분이 균형을 이룬다.
혈장 교환술
관찰하지 못함
체외에서 혈장을 교환하여 인체의 혈장을 깨끗하게 걸려줄 수 있다.
수기내용
관찰 및 수행
이론적 근거
Cushing's
triad 평가
관찰, 고혈압, 호흡양상의 불규칙성, bradycardia 시 적절한 대처를 하는 것을 관찰할 수 있었다.
Increased ICP associated with Hypertension, Irregular respiratory pattern, and Bradycardia를 사정하여 평가할 수 있다.
ICP
monitoring
관찰하지 못함
cushing's triad를 통해 간접적으로 ICP의 변화정도를 파악할 수 있다.
과도환기
요법
관찰하지 못함
독성물질을 섭취한 경우, 고용량의 산소가 필요한 경우 제공될 수 있다.
체위
관찰 및 수행, 2시간마다 체위를 변경해주고 있었다.
신체선열에 맞게 체위를 제공하고 적어도 2시간마다 체위를 변경하여 대상자의 안위를 돕고 욕창발생을 줄인다.
저체온 요법
관찰하지 못함
체온을 낮게하여 에너지소모율을 낮춰 심박동수를 낮게 유지할 때 사용할 수 있다.
고삼투제
요법
관찰하지 못함
빨리 체액의 불균형을 맞추기 위함이다.
스테로이드
요법
관찰하지 못함
스테로이드는 통증, 부종, 소양증 등을 경감시키고 분비물을 적게 분비되도록 한다.
barbiturate
coma 요법
관찰하지 못함
진정제를 사용하여 대상자를 혼수상태로 만들어 에너지소모율을 최소화활 수 있다.
EVD 관리
관찰하지 못함
두개내압을 하강시키기 위해 음압을 걸어 배액해내는 것이다.
경련 관리
관찰, 팔과 다리, 가슴부분을 억제하여 안전에 유의함을 관찰하라 수 있었다.
경련시 대상자가 안전하게 경련할 수 있도록 하여야 한다.
무의식 자극
요법
관찰하지 못함
무의식을 자극하기 위해 음악요법, 감각자극요법 등을 사용할 수 있다.
정서적 안정
관찰하지 못함
대상자의안위를 증진시키기 위함이다.
뇌혈류 개선약물
관리
관찰, urokinase를 10일간 3cycle을 사용한다고 하였다. pletaal, plavix 등 항응고제, 항혈전제도 사용하고 있었다.
항응고제, 항혈전제 등을 사용하여 뇌혈류를 원활하게 할 수 있다.
수기내용
관찰 및 수행
이론적 근거
운동
장애
능동 운동
관찰하지 못함
근육이 퇴화되지 않도록 지속적으로 능동운동을 해주고 필요시 보조 능동운동을 제공할 수 있다.
수동 운동
관찰 및 수행, 부동환자의 경우, 팔, 다리 등을 수동운동 시키고 있었다.
근육이 퇴화되어 몸이 강직되는 것을 막기 위함이다.
기능적 체위
관찰하지 못함
신체의 기능을 위해 제공할 수 있다.
적용
장애
대상자(보호자)
교육
관찰, 보호자에게 G-tube feeding, suction 방법에 대해 지속적으로 가르쳐주고 즉시 실행하도록 하여 잘못된 부분을 고쳐주고 있었다.
대상자, 보호자는 그들의 병에 대해 잘 아는 것으로 대처할 수 있다.
상 담
관찰, 면회시간마다 담당간호사 및 주치의와 상담을 하는 것을 관찰할 수 있었다.
보호자들이 대상자의병에 대해 잘 아는 것으로 대처할 수 있다.
환경 자극 관리
관찰, 너무 시끄럽거나 소란스러운 것은 피하도록 대상자 및 보호자에게 주의를 주는 것을 관찰할 수 있었다.
환경적 자극을 줄여 대상자의 안위를 증가시키기 위함이다.
감각정보 제공
관찰, 지속적으로 말을 해주고 신체말단부위를 자극하는 것을 관찰할 수 있었다.
감각적인 정보를 제공하여 무뎌진 감각을 자극하기 위함이다.
임종
간호
사후 처치
관찰하지 못함, 대상자의 몸에 부착된 line 들을 제거한다고 하였다.
임종 후 대상자를 가족들이 편안하게 볼 수 있도록 처치한다.
보고서 작성
관찰하지 못함, 임종 보고서는 의사가 적는다고 하였다.
의료진의 과실이 인정될 경우 법적 자료가 될 수 있으므로 정확하게 작성한다.
환자기록 정리
관찰하지 못함, 의무기록실에서 제시한 기록양식에 따라 환자기록을 정리한다고 하였다.
의료진의 과실이 인정될 경우 법적 자료가 될 수 있으므로 정확하게 작성한다.
가족관리
임종 환자가 있는 곳에 커튼을 쳐두고 가족들이 슬픔을 표현할 수 있도록 흐느끼게 한다고 하였다. 단, 너무 크게 우는 것으로 다른 환자들을 상심할 수 있게 하는 것은 주의를 준다고 하였다.
임종 후 가족들에게 임종간호가 제공되어야 한다.
수기내용
관찰 및 수행
이론적 근거
수술
간호
수술 준비
관찰하지 못함
수술전 대상자의 활력징후를 사정하고 수술동의서를 받는다.
교 육
관찰하지 못함
수술 후 해야할 것을 대상자에게 미리 교육하여 적용이 빠르도록 한다.
수술 후 침상준비
관찰하지 못함
수술 후 대상자를 편안하게 하기 위함이다.
각종 모니터
setting
관찰하지 못함
수술전 후 모니터 setting을 사정하고 이상유무를 파악하여 수술에 임하도록 하기위함이다.
배출관 관리
관찰하지 못함
수술 후 배출관이 제공된 환자의 경우 배출의 유무, 양, 양상 등을 정확히 체크하여야 한다.
합병증 감시
관찰하지 못함
수술 후 나타날 수 있는 잠재적인 합병증의 요인에 대해 미리 사정하여 합병증이 나타나지 않도록 하여야 한다.
체 위
관찰하지 못함
수술한 부위에 따라 체위를 제공하여야 한다.
투 약
관찰하지 못함
수술 후 필요한 약을
정확한 시간, 정확한 부위, 정확한 방법 등 5right에 근거하여 투약한다.
※참고문헌
김명자 외(2004). 최신 기본간호학 상, 하, 현문사

키워드

간호과정,   뇌경색,   중환자실