갑상선 위기(thyroid storm) 간호 진단 중재 케이스

소개글

갑상선 위기(thyroid storm) 간호 진단 중재 케이스 에 대한 보고서 자료입니다.

목차

기초사정
(영양,대사,배설,호흡,순환,피부,심장,의사소통,기동,인지 영역 체계적으로 사정)

활력징후(날짜별 V/S ,또 이에 영향을 미치는 약물과 각각 이론적 근거 제시)

I/O
(섭취량 : 경구-음식,L-TUBE
비경구-수액,약물
배설량 : 소변
대변
출혈 땀)

약물(분류,용법,효능,부작용)

임상검사수치 (모든수치의 랩 설명까지포함)


진단 19개며
(간호진단,진단번호,진단일시,평가일시,관련요인,증상,간호목표,간호계획,간호수행,평가,이론적근거로 구성)

치료불이행, 영양부족과 관련된 신체손상 위험성
대사율의 증가와 관련된 영양부족
열에 대한 불내성, 발한, 안구돌출과 관련된 피부손상
대사율 변화와 관련된 조직관류 변화
대사율 변화와 관련된 설사
유치 도뇨관 삽입과 관련한 감염의 위험성
상기도 구조 변화와 관련된 기도개방유지 불능
보호자의 특성과 관련된 보호자역할 부담감
부동과 관련된 체액과다
신체기능변화와 관련된 자가간호결핍
지식부족과 관련된 불이행
대사율변화와 관련된 수면장애
처치와 관련된 말초신경혈관 기능장애 가능성
전해질 불균형과 관련된 호흡기능 부족
투약과 관련된 고체온
억제대 적용으로 인한 피부 손상의 위험성
부적절한 구강위생과 관련된 구강점막변화
대사율 변화와 관련된 피로
환경 변화의 위협과 관련된 불안

본문내용

outout의 비율이 줄었다
10/2
10
9.28
18:00
기동
신체
신체기능변화와 관련된 자가간호결핍
환자에게 냄새가 나지 않는다고 보호자가 진술한다
10/2
번호
진단일자
시간
대분류
중분류
간 호 진 단
평 가
평가일자
질병분류
11
9.13
18:00
선택
인지
지식부족과 관련된 불이행
현재 환자 갑상선 급성발작이 일어나 20일때 병원에 입원중이심
10/2
갑상선기능항진증
(갑상선 급성발작)
12
9.28
18:00
기동
장애
대사율변화와 관련된 수면장애
대상자의 수면양상이 정상적임
10/2
13
9.28
17:00
교환
대사
처치와 관련된 말초신경혈관 기능장애 가능성
환자의 모세혈관 충전속도가 정상이다
10/2
14
9.28
16:00
교환
대사
전해질 불균형과 관련된 호흡기능 부족
산소포화도가 정상을 유지한다
10/2
15
9.28
17:00
교환
대사
투약과 관련된 고체온
환자의 체온이 정상범위를 유지한다
10/2
16
9.28
17:00
기동
신체
억제대 적용으로 인한 피부 손상의 위험성
환자의 팔목에 붉은 흔적이 보이지 않는다
17
9.28
19:00
교환
신체
부적절한 구강위생과 관련된 구강점막변화
환자 입주변의 흉터가 아물어서 없어졌다
10/2
18
9.28
18:00
교환
대사
대사율 변화와 관련된 피로
바이탈이 정상을 유지하셨다
10/2
19
9.28
17:00
감정
감정
환경 변화의 위협과 관련된 불안
보다 편안한 얼굴을 하고 계심
10/2
10/2
간
호
진
단
부적절한 구강위생과 관련된 구강점막변화
진 단 번 호
37 p208
진 단 일 시
9/28
평 가 일 시
10/2
관련요인
증 상
간 호 목 표
- 구강간호 부재
- po medication
- 구강을 통해 식사
- 입가에 흉터
- 구강내 손상이 없으며, 구강 안이 깨끗하다
- 환자 스스로 적절한 구강관리를 수행한다
간 호 계 획
간 호 수 행
평 가
합 리 적 근 거
구강간호를 한다
하루에 두 번 가글용액을 이용하여 구강을 care 해준다
입안이 청결해졌다
규칙적인 구강간호는 구취 백태가 사라질 수 있으며 구강점막 건조를 막는다
구강점막이 건조하지 않도록 한다
구강점막이 건조한지 사정하였다
건조함은 없고 약간의 입술이 마르셔서 거즈에 물을 적셔 입에 물려주었다
구강내 구취와 백태가 사라지며 구강내 염증이나 감염의 발생율이 적어진다
설염, 구내염의 입안 징후를 예방한다
설염, 구내염 증상 및 징후가 있는지 사정하고 깨끗이 유지 하였다
다른 발적이나 발열 같은 증상은 없었다
병이 나기전에 예방 하도록 한다
간
호
진
단
대사율변화와 관련된 수면장애
진 단 번 호
68 p350
진 단 일 시
9/28
평 가 일 시
10/2
관련요인
증 상
간 호 목 표
- 통증
- 처치
- 투약
- 환경변화
- 불안정
- 기면
∞대상자는 충분한 수면을 취할 수 있다
간 호 계 획
간 호 수 행
평 가
합 리 적 근 거
환자의 질병상태와 관련된 요인이 있는지 확인한다.
DM, HTN, CHF와 관련된 요인이 있는지 확인하였다.
환자의 상태가 irritable하여 Midazolam을 투여하였다.
질병으로 인한 통증은 수면의 질과 양상에 영향을 미친다
보호자에게 지지방법을 교육시킨다
과거 좋은 일이나 경험을 회상하게 한다
통증을 호소하는 횟수가 줄었다
회환요법은 통증으로부터 의식을 전환시켜 통증을 줄일 수 있다
주변환경을 익숙하게 만든다
자신이 쓰던 익숙한 물건을 옆에 두도록 한다
그 물건으로 하여금 편안감을 느낀다
경험, 익숙한 환경에서는 수면장애의 정도가 감소 될 수 있다
간
호
진
단
대사율 변화와 관련된 피로
진 단 번 호
67 p346
진 단 일 시
9/28
평 가 일 시
10/2
관련요인
증 상
간 호 목 표
- 수면장애
- 약물투여
- 무기력한 움직임
- 불규칙한 수면양상
-대상자는 적당한 수면을 취하고 피로없이 활동할 수 있다
간 호 계 획
간 호 수 행
평 가
합 리 적 근 거
수면을 취할 수 있는 환경을 제공한다
V/S를 정확하고 빠르게 체크하였다
적절한 수면을 취할 수 있다
대상자를 자주 깨우지 않으므로써 수면 시간을 늘린다
약물의 균형을 맞춘다
Mida진정제 투여를 소량 Silinge pump를 사용 주입하였다
적당한 약물로 진정작용이 일어났다
체중과 맞는 약물의 용량을 정확히 투여한다
가족과의 면회를 시켜준다
면회시간을 적극 활용하도록 한다
즐거운 표정이 되었다
가까운 사람을 봄으로써 활력을 찾았다
간
호
진
단
부동과 관련된 체액과다
진 단 번 호
20 p125
진 단 일 시
9/28
평 가 일 시
10/2
관련요인
증 상
간 호 목 표
- 단백질 섭취 부족
- 부동자세
- 불안증세
- 요비중 증가
- 섭취량과 배설량은 정상범위 이다
간 호 계 획
간 호 수 행
평 가
합 리 적 근 거
부종이 일어나지 않도록 한다
체위변경을 실시한다
2시간에 한번씩 체위변경을 함으로써 혈액순환이 잘 되었다
움직임으로써 몸의 활동성을 늘린다
처방된 약물 투여
이뇨제 및 강심제의 투여를 신중하게 한다
I/O check를 하여 정상범위 안에 들도록 한다
약물은 대사활동에 영향을 미친다
식이에 대한 정보를 제공한다
현재 유동식의 정보를 제공한다
차후 열량 및 영양이 풍부한 것을 제공한다
환자 자신이 식이에 대해 앎으로써 대처를 할 수 있다
간
호
진
단
처치와 관련된 말초신경혈관 기능장애 가능성
진 단 번 호
64 p333
진 단 일 시
9/28
평 가 일 시
10/2
관련요인
증 상
간 호 목 표
- 정맥주사시 침투
- 압박
- 손끝이 차갑다
- 부동
- 통증, 창백증이나 청색증, 맥박결손, 이상감각증, 마비의 증상을 호소하지 않는다
간 호 계 획
간 호 수 행
평 가
합 리 적 근 거
얼음팩의 사용을 모니터 한다
시간마다 체온을 체크 하도록 한다
24일에 정상 범위의 체온에 있다
얼음팩은 체온을 떨어뜨린다
관절운동을 격려하고 실행한다
정맥의 혈액순환이 잘 되도록 사지를 올려준다
손 발이 따뜻해 졌다
운동시 혈류를 증가시켜 따뜻하게 된다
환자가 적절한 시간을 두고 체위를 변경하도록 한다
압박된 부위가 없는지 체크해준다
욕창이 생긴곳이 보이질 않는다
체위변경은 말초순환을 좋게한다

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thyroid storm,   갑성선 위기 ,   간호 ,   진단,   중재,   케이스,   MICU