Subdural Hemorrhage. SDH - SICU실습 case study

소개글

Subdural Hemorrhage. SDH - SICU실습 case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 문헌고찰
-해부생리
-분류
-치료
-간호

Ⅲ. 간호과정

본문내용

뇌압상승의 증상이 없이 의식수준을 회복할 것이다.
1-1. 대상자에게서 다시 뇌 출혈의 증상이 나타나지 않는다.
1-2. 대상자는 정상 혈압 수치를 유지한다.
(120/80, 20)
1. 정신상태와 의식수준을 사정한다.
(의식수준의 저하는 두 개내 혈압을 증가시켜 뇌출혈이나 뇌혈관 연축의 지표가 된다.)
2. 대상자의 활력징후를 사정한다.
(급격한 혈압상승.하강은 뇌허혈을 유발하고, 체온이 올라가면 뇌혈류량이 증가된다.)
3. 대상자의 position을 적절하게 취해준다. (경부의 과도굴곡이나 신전은 정맥혈의 배액을 방해해서 두 개내압을 높일 수 있다.)
4. 흡인 전 산소를 적절히 공급시켜 준다.
5. I&O 불균형시 삼투성 이뇨제를 투여한다. (혈액의 관류부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분 불균형을 조절한다.)
6. BP 상승시에는 혈압하강제를 투여한다.
7. 경련시에는 항경련제를 투여한다.
8. 조용한 환경을 제공한다.
1. 1시간마다 동공크기, 모양, 대칭성, 의식수준, GCS를 사정한다.
2-1. 1시간마다 vital을 사정한다.
-2. 체온이 38.3도로 checked되
어 ice bag을 apply 한다.
-3. 의사의 처방을 받아 denogan
1vial+N/S5ml를 IV로 투여한
다.
3. 환자의 머리를 바르게 고정하고 두부를 30도 상승시킨다.
4. 흡인 전 ambu bag으로 SaO2를 100%로 과다환기 시킨다.
5. 의사의 처방을 받아 lasix 10mg을 IV로 투여한다.
6. 의사의 처방을 받아 herben50mg+N/S 500ml을 IV로 투여한다.
7. 의사의 처방을 받아 ativan 3mg을 IV로 투여한다.
8. 면회시간에 1명씩의 방문객을 허용하고 소란스럽지 않게 한다.
1. 대상자에게서 뇌압상승의 증상은 보이지 않지만 의식수준을 회복하지 않으셧으므로 목표 달성되지 않았다.
1-1. 대상자에게서 뇌출혈의 증상이 나타나지 않았으므로 목표 달성 되었다.
1-2. 대상자의 혈압은 변화가 없으므로 목표달성되지 않았다.
(2) 분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 호흡양상Sign and symptom
Nursing Diagnosis
Expected Outcome
Planning
(scientific rational)
Implementation
Evaluation
Objective data
-의식수준 : stupor
스스로 객담배출X
-호흡 시 그르렁 거
리는 소리
-청진 : 수포음
-객담양상
yellow & thick 해서
chest x-ray 자주 찍고 있음.
-호흡수 : 34회
불안정 리듬
-ventilator weaning시에 dyspnea(40회)로 현재 ventilator CPAP mode로 유지중임.
분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 호흡양상
1. 대상자의 ABGA는 정상범위를 유지할 것이다.
2. 대상자의 호흡수는 정상범위를 유지할 것이다.
(12~20회)
3. 비정상적 호흡이 들리지 않을 것이다.
1. 대상자의 호흡양상과 ABGA결과 을 사정한다.
2. 대상자에게 suction을 시행한다.
3. neibulizer를 적용하여 객담배출을 용이하게 한다.
4. 대상자에게 거담제를 투여한다.
5. 호흡이 용이하도록 적절한 position을 취해준다.
6. 대상자의 객담의 특성을 모니터 하고 기록한다.
1. 1시간마다 대상자의 호흡수, 리듬, 호흡음, ABGA를 사정한다.
2. 1시간마다 또는 분비물이 많이 축적되었을 시에 suction을 시행한다.
3. 처방된 mucomist로 nebulizer를 적용한다.
4. 의사의 처방에 따라 erdosteine
300mg 1capsule를 PL로 투여한다.
5. 기도개방이 용이하고 폐렴예방을 위해서 두부를 30도 거상 시킨다.
6. 매 근무시마다 객담의 특성을 모니터 하고 기록한다.
-yellowlish & thick
1. 대상자의 ABGA는 정상범위를 유지하였으므로 목표달성 되었다.
2. 대상자의 호흡수는 여전히 30회 이상으로 목표달성되지 않았다.
3. 대상자의 호흡음은 수포음이 지속적으로 들렸으므로 목표달성되지 않았다.
(3) 지속적인 압력과 관련된 피부손상
Sign and symptom
Nursing Diagnosis
Expected Outcome
Planning
(scientific rational)
Implementation
Evaluation
Objective data
-의식수준 : stupor
-motor전혀 없으심.
-fever (+)
-미골부위 욕창
0.10.1
stage 2
-등, 엉덩이 축축하고 빨간 피부상태
-braden scale 9
high risk
-8월 22일 op이후
계속 침대에 누워 계심.
지속적인
피부압박과
관련된
피부손상
1. 대상자의 피부는 건조하게 유지되고 손상받는 부위가 없을 것이다.
1-1. 대상자의 욕창의 크기가 감소할 것이다.
1. 압박 받는 부위가 없는지 대상자의 피부상태를 사정한다.
2. 처방된 피부치료를 하고 경과를 관찰한다.
3. position change를 시행한다. (잦은 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거해 욕창예방)
4. 대상자에게 마사지를 시행한다. (적절한 마사지로 혈액순환을 자극.)
5. 압력 분산 도구를 사용한다.
6. 대상자의 피부에 압박이 없이 건조하게 유지시켜 준다.
1. 2시간마다 bed care시 대상자의 피부색, 탄력, 온도를 사정한다.
2. sore를 betadine으로 소독하고, medifoam을 적용한다.
3-1. 2시간마다 position change를 시행했고, 대상자를 끌지 않고 들어서 옮긴다.
3-2. 뼈 돌출부위의 압력을 최소화 하고 편안한 체위를 취해준다.
4. 체위변경시에 alchol massage를 시행한다.
5. 압력분산을 위해 air mattress를 적용한다.
6-1. bed care시에 시트와 베개에 주름이 가지 않게 했다.
-2. 배설물로 젖은 침구를 신속히 치워주고 피부를 닦아 주었다.
1.대상자의 피부는 건조하게 유지되고 손상받는 부위가 없으므로 목표달성 되었다.
2. 대상자의 욕창은 크기의 변화 없이 원래의 상태 유지중으로
목표달성되지 않았다.

키워드

SICU,   SDH,   subdural hemorrahge,   경막하혈종,   case study,   NS과