뇌경색 간호과정

목차

1. 기초자료수집
1) 개인력
2) 건강력
3) 간호력
4) 각 기관의 조사
5) 신체검진
6) 문헌고찰
7) 진단소견
8) 의학적 치료및 경과

2. 간호과정 적용

본문내용

발뒤꿈치, 손 안에 쿠션을 고인다.
- 옆으로 눕히는 자세법
팔과 팔사이의 가슴, 양 무릎사이에 베개를 고인다.
- 엎드리는 자세법
배 밑에 무릎아래에 베개를 고인다.
- 돌아눕기
환자는 건강한 손으로 마비측의 손목을 잡는다. 건강한 발로 마비측의 발을 떠 받힌다. 간호자는 환자의 마비측 어깨와 허리를 받쳐주어 돌아눕게 도와준다. 마비측이 위로 올 라가는 방향 즉 건강한 쪽으로 돌아눕는다. 이러한 방법으로 환자는 혼자 돌아눕도록 경과에 따라 연습한다. 잘되면 반대로 즉 마비측으로 돌아눕는 연습을 한다.
- 일어나서 앉기
건강한 손으로 마비측의 손목을 잡고 마비측이 위로 되도록 일단 옆으로 돌아 눕는다. 간호자가 어깨를 잡아 약간 위로 당겨주면 환자는 건강한 팔을 이용하여 몸을 세운다. 이러한 방법으로 환자는 혼자 일어나도록 경과에 따라 연습한다. 눕기는 반대순서로 한 다.
7. 진단을 위한 검사 소견
1) 임상병리검사
① 일반혈액검사
항목
정상치
대상자 결과/날짜
임상적 의의
WBC
4.4/11.0
(10³/mm³)
13.40(06.08.06)
증가:감염의 징후
RBC
4.5/5.1
(100³/mm³)
3.99(06.08.06)
감소:재생불량성빈혈, 급.만성출혈후성비혈
수술로 인한 출혈→빈혈
PCT
0.2/.0.4(%)
0.13(06.08.06)
HCT
35.9/44.6(%)
29.5(06.08.09)
감소:수술로 인한 출혈→빈혈
Platelet
150/450
(10³/mm³)
122(06.08.09)
감소시:급성백혈병,재생불량성, 빈혈
② 일반화학검사
항목
정상치
대상자 결과/ 날짜
임상적 의의
Glucose
75/110mg/dl
211(06.08.06)
증가:당뇨병
T-protein
15/45(mg/dl)
159(06.08.10)
증가:탈수로 인한 혈액농축이 있을 시 다소 증가하나, 임상적의의 없고 드물게 나타나지만 다발성 골수종시 병적으로 증가한다
③ 소변검사
2) 방사선검사
① X-ray
② CT
-B-CT(06.08.07):Hemorrage변화없으나 hydro c edeng감소
-B-CT(06.08.10):Hemorrhage감소
③ MRI
④ 초음파촬영술 등의 결과를 날짜별로 기록
3) 특수검사
*EKG-Nomal paxis PR rate&rhythm<정상>
*BST
8/6
8/7
8/8
8/9
8/10
PM
147
125
197
208
176
MD
/////////////////
108
156
70/13/91/163
197
MN
136
139
85
154
*출혈.혈전검사
항목
정상치
06.08.06
임상적 의의
PT(sec)
11.3/13.4(sec)
11.0
PT(%)
79.3/135.8(%)
138
증가:혈액질환,vit결핍,간염,경화증,급성독성괴사
sed-microscopic ep cell(HDF)
0/variable
3~5
8. 의학적 치료 및 경과
1) 내과적 치료
(1) 약물요법-중요한 것 우선순위로 5~7개 정도 기록
약품명
성인의 표준
용법 및 용량
대상자에게 사용된 용법 및 용량, 투여경로
투약목적
부작용
Naloxone
초회량 0.4mg투여 필요시 2~3분 간격으로 반복해서 근육 및 정맥내에 주사함
1앰플 8시간마다 IV
뇌출혈로 인한 허혈성 뇌신경장해에 사용
금단증상과 호흡억제
macperan
(metoclopramide hcl)
10~20mg씩 경구투여
1/2용량을 12시간마다
IV
오심, 구토
진정작용, 근육경직, 복통, 설사, 변비, 두통, 담마진
Valium
1회2~10mg 1일 2~4회경로투여
2/1앰플 IV로
신경증에서의 불안 긴장에 사용
불안,흥분,우울,자극과민,졸음,어지러움
Gaster
1일 1회 2정씩 tab(취침전)
1회 1정씩 1일 2회(아침 식후, 취침전)
1앰플12시간마다IV
궤양
치료제에사용
담마진, 발진, 식욕부진, 변비, 설사, 구갈, 구역, 맥박수 증가, 이명, 간기능 이상,
두통, 권태감, 월경 불순
cerol
1일 1~2회 200~500cc씩 정맥투여
10%cerol 200cc 8시간마다 IV
두 개내압 항진, 두 개내부종의 치료, 뇌외과 수술시 뇌용적 축소시 사용
혈색소뇨, 두통, 오심, 구갈
Nicetil
1회1포
1일 2~3회 경구투여
1일 3회 경구투여
뇌질환에 의한 이차적또는 이차적 퇴행성질환
흥분작용
mannitol
1회 3~5kg을15%액
IV함
100cc 6시간마다 IV
두 개내압강하및 뇌용적 축소가 필요한 경우
고혈압,저혈압,구역구토 어지러움,전해질 이상,오한,구갈 ,두드러기
(2) 지지요법
* 식이요법:NPO-SD(06.08.10)
* nasal canula-O2 5L/min->apnea 증상없어 O2stop(06.08.09)
2) 외과적 치료 및 특수치료
EVD(외심실 배액술) -2006년8월 06일 IVH제거하기위해 op함
Ⅱ. 간호과정 적용
날짜: 2006년08월10일
사정
주관적 자료
객관적 자료
-DX:ICH
-Rt hemeparisis
-M/S L.Drowsy
-LIMBMOVENT에서 Rt leg,arm-4,Lt leg arm-5로 checked
-Nicetil 3T 투여함
간호진단
편마비와 관련된 운동장애 (impaired physical mobility R/t hemiparesis)
기대결과
대상자는 1일 이내에 근력의 크기가 4에서 5로 향상될것이다
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
1.강직이 나타나는 쪽의 팔과 다리를 운동시킨다
2.자가간호에 도움이 되는 보조기구를 사용한다
1.운동기능에서 수축이나 제한이 나타나지 않는다
2.운동제한을 보상하기 위해 보조기구를 사용한다
1.매시간 오른쪽 팔과다리를
꺽기 운동을 시켜주고 마비가 오른쪽 부위를 주물러주었다
2.자가간호에 도움이 되는 기구를 제공하였다(플라스틱컵 이아닌 보온컵제공
평가
-근력의 크기가 4에서 5로 향상되었다.
Ⅲ. 참고문헌
-저자(연도). 책제목, 출판사. 인용페이지
-현문사 박명자 외 성인간호학 상,하
-현문사 이강이 외 건강사정
-CIBA원색도해의학총서
-계축문화사 최명애외 병태생리학
-현문사 오송자 외 의학약어와 해설
-성인간호학 上-2 (2002, 전시자 외, 현문사)

키워드

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