모성 제왕절개 케이스 스터디

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모성 제왕절개 케이스 스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 간호 사정 2
1. 개인력 2
2. 건강력 2
1) 가족력 2
2) 과거병력 2
3) 임신력 2
4) 분만력 2
5) 신생아 3
6) Apgar 3
7) 기타 ) 3
3. 로이 양식에 따른 간호사정 4
4. 산후 일일 간호 사정 기록지 6
5. Lab results 8
6. Medication 10
7. 산모 자가관리 조사 기록지 17

II. 간호계획 ( Nursing Care Plan ) 18
1. POD #1 간호사정, 간호진단, 간호목표, 간호중재, 간호활동, 평가 및 수정 18
2. POD #2 간호사정, 간호진단, 간호목표, 간호중재, 간호활동, 평가 및 수정 20
3. POD #3 간호사정, 간호진단, 간호목표, 간호중재, 간호활동, 평가 및 수정 21

Ⅲ. 실습평가서 23
1. 임상 실습 일지 23
2. 임상실습 평가지 (학생) 24
3. 좋았던 점 24

Ⅳ. Self Study 25
1. 조기파막 25
2. 청색증 cyanosis 26
3. 통증 강도 VAS 26
4. 초음파 검사의 의미 27
5. 자궁근종 27
6. 제왕절개 28

본문내용

ⓞ
②
①
ⓞ
산후 운동
②
①
ⓞ
②
①
ⓞ
개인위생
②
①
ⓞ
②
①
ⓞ
산후 성생활과 피임
②
①
ⓞ
②
①
ⓞ
산후 우울
②
①
ⓞ
②
①
ⓞ
산후 합병증과 위험 증상 (산후 출혈, 감염 등)
②
①
ⓞ
②
①
ⓞ
아기 돌보기와 수유방법
②
①
ⓞ
②
①
ⓞ
산후 추후 방문
②
①
ⓞ
②
①
ⓞ
자원정보와 활용
②
①
ⓞ
②
①
ⓞ
합 계
총 10 점
총 14 점
II. 간호계획 ( Nursing Care Plan )
1. POD #1 간호사정, 간호진단, 간호목표, 간호중재, 간호활동, 평가 및 수정
날짜
진단
번호
간 호 사 정
간호진단
행동 (Behavior)
자극 (stimul)
5월
11일
#1
s: ‘아아 아파요’
‘배가 너무 많이 아파요’
‘아..아’하는 신음
o: 찡그린 얼굴
복대 착용시 많이 아파함
통증 강도 VAS scale 5점
심한 통증으로 스스로 이동 불 가능
F(focal)
수술 부위의 정상적인 통증 양상, 절개 부위 통증, Myoma절제술과 관련된 통증 정도
C(contextual)
수술 후 피로, 스트레스
R(residual)
6인실 병실로 privacy가 적은 병실, 아이의 건강에 대한 불안감
c/sec과 관련된 수술부위 통증
간호목표
간호중재 계획 (intervention)
장기목표
퇴원 시 통증이 없이 편안하다고 말할 수 있다.
단기목표
5월 11일: PCA를 효율적으로 사 용 할 수 있다.
5월 12일: 통증 강도 척도가 4점 으로 줄어들 수 있다.
조기이상을 할 수 있다.
5월 13일: 환자는 편안한 체위와
마사지법을 활용할 수 있다.
진단적 간호계획
-활력징후를 측정한다.
-통증 강도 VAS scale로 통증 정도를 확인한다.
-통증에 대한 강도를 언어적, 비언어적으로 관찰한 다.
치료적 간호계획
-통증이 심할 경우 진통제를 투여한다.
-통증이 완화될 수 있도록 안정적이고 편안한 환경 을 만들어준다.
-보조물 등을 이용하여 통증부위를 적절히 지지한 다.
-PCA를 유지하여 주고 피부상태 등을 확인한다.
교육적 간호계획
-통증이 완화되는 편안한 자세를 교육한다.
-통증이 완화되는 마사지 이완요법을 적용한다.
(관문통제이론에 의하면 등 마사지는 통증지각을 감소시킴)
-PCA를 효과적으로 사용하는 방법을 교육한다.
-수술 후의 통증 양상이 정상임을 교육하고 불안감 을 감소시켜준다.
-산후통이 정상적임을 교육한다.
-복대 착용이 통증완화에 도움이 되는 것을 교육한 다.
간 호 활 동
평가 및 수정
(evaluations/ modifications
-활력징후가 정상범위에 있는 것을 확인하였다.
(11일 21시 BP가 150/70을 기록하였으나 다시 정상 혈압으로 하강하였고 안정적으로 유지되었다.)
-통증 강도 VAS scale을 확인하였다.
( 통증의 양상과 간격, 통증 정도 등을 확인하였다.)
-통증의 정도와 산후통이 정상임을 교육하고 환자의 불안 정도가 감소하였는지 확인하였다.
-등 부위를 지지하여 통증이 완화 되도록 해주었으며 통증이 완화 되는 자세도 함께 하도록 해줬다.
(복부 내 압력의 증가를 막기 위해 낮은 파울러 체위와 앙와위를 취하게 해줌)
-통증이 심할 때 의사 처방에 따 른 진통제를 투약하였다.
-PCA를 유지하고 통증 양상을 효율적으로 관리할 수 있도록 화 자와 보호자에게 교육하였다.
(30분마다 진통제가 투여되나 스스로 통증이 심할 때 버튼을 누르도록 한다.)
-통증을 완화하는 등 마사지를 교육하고 보호자와 함께 할 수 있도 록 격려하였다.
-통증이 완화될 수 있는 환경을 마련하여 주었다.
(창가 쪽 자리로 옮겨주고 커텐을 사용하도록 하고 보호자와 함께 있도록 하였다.)
장기목표 평가
퇴원 시 환자는 통증이 거의 없다고 표현하였고 스스로 보행하여 보호자와 함께 퇴원하였다.
단기목표 평가
5월 11일
PCA에 대한 교육으로 환자 스스로가 효율적으로 사용하였다. 이에 따라 통증 완화의 모습이 보였다.
5월 12일
통증강도 VAS scale이 4점이 되었다.
-처음에는 제대로 표현하지 못하였다가 말로 표현을 하였다. 환자에게서 쓰리고 둔한 통증으로 간헐적이고 30분마다 오는 통증양상을 확인하였다.
- 환자 교육을 통해 수술 후 후유증이나 합병증에 대한 불안이 감소하였고 통증에 대해도 불안함이 많이 없어졌다고 표현하였다.
조기이상은 완전히 하지 못했다.
-13일이 되어서 조기이상을 할 수 있었다.
5월 13일
환자는 통증을 완화하고 편하게 할 수 있는 마사지와 체위를 효과적으로 이용했다.
-마사지와 통증이 완화되는 자세를 취하였을 때 편안해지고 통증도 완화되어 환자 스스로 자세를 취하는 모습도 확인하였다.
-환자가 통증은 있지만 이 통증에 대한 불안감은 없어졌다고 말하였다.
2. POD #2 간호사정, 간호진단, 간호목표, 간호중재, 간호활동, 평가 및 수정
날짜
진단
번호
간 호 사 정
간호진단
행동 (Behavior)
자극 (stimul)
5월
12일
#2
s:‘아기가 건강하지 못해서 많이 불안하고 걱정이 되요’
o: 아기를 보고 싶어함
아이와 관련된 지식에 대한 욕 구
가족과 아이에 대한 이야기를 자주 함
F(focal)
아기가 건강하지 못함
아기가 NICU에 있음
C(contextual)미숙아에 대한 지식부족
아기의 면회가 한정됨
R(residual)
아기의 병원비, 남편과 함께 회사원인 가족환경
아기의 건강과 관련된 불안과 지식부족
환자목표
간호중재 계획 (intervention)
장기목표
퇴원 시 아이에 대한 불안 정도가
완화된다.
단기목표
5월 12일
미숙아에 대한 교육을 받고 지식
부족이 완화된다.
5월 13일
다른 미숙아 산모와의 연계를 통해 안정을 찾을 수 있다.
진단적 간호계획
-산모의 미숙아 지식 정도를 확인한다.
-아기 상태에 대한 이해 정도를 확인한다.
치료적 간호계획
-다른 미숙아와의 연계를 해주고 정보를 나눌 수 있도록 해주었다.
-산모가 안정할 수 있는 환경을 만들어주었다.
교육적 간호계획
-미숙아의 상태나 양상에 대해 교육하고 이해하도록 한다.
-실제 case 중 긍정적인 사례에 대해 교육한다.
-아이를 편하게 볼 수 없는 환경에 대한 이해를

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