간호사정 사정도구 CS case - STEMI(ST-segment elevation myocardial infarction)

목차

1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 교환영역
4. 의사소통영역
5. 관계영역
6. 가치영역
7. 선택영역
8. 기동영역
9. 인지영역
10. 지식영역
11. 감정영역
문헌고찰 보고서
자료분석
간호계획 기록지
간호수행 기록지
자료분석
간호계획 기록지
간호수행 기록지

본문내용

기록할 것
* 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애)
간호계획 기록지
· 간호진단 : 1. 질환의 발생과 관련된 심박출량 감소목적/목표
간호지시
과학적 근거
· 대상자는 3일 이내에 심박출량 감소로 인한 증상이 나타나지 않는다.
· 1시간마다 V/S을 측정한다.
· 피부색 사정시 창백과 청색증 유무를 관찰한다.(입술, 점막, 손톱)
· 저혈압, 빈맥, 배뇨량 감소, 피로감, 축 축하고 찬 피부, 부정맥, 활력징후 변 화, 혼미 등이 나타나는지 사정하고 기 록한다.
· 지나친 활동을 제한하고 침상에서 안정 하도록 교육한다.
· 부정맥 평가를 위해 심전도를 관찰한다.
· 4시간마다 심음과 호흡음을 청취한다.
· 시간당 소변량을 측정한다.
· 창백은 혈관이 수축하여 피부 혈류량이 감소해 나타난다. 차고 창백하며 축축하고 푸른 색깔을 띤 피부는 흔히 순환감소를 나타내며, 심박출량이 갑자기 감소할 때나 급성 심근경색증 대상장에게서 나타난다.
· 혈관 내 용량이 감소하면 심박출량을 유지시키기 위한 반사작용으로 심박동수가 증가하고, 말초혈관이 수축하나 용량이 부족하기 때문에 혈압이 낮아진다. 부적절한 혈관수축기전에서는 말초혈관이 효율적으로 수축되지 않아 혈압이 저하된다.
· 혈류가 저하되면 피부온도가 낮아진다.
· 심혈류량의 감소시 소변량이 감소한다.
간호수행 기록지
일시
간호수행(SOAPIE)
서명
11.03
11.04
11.08
◎ 수행
· 1시간마다 V/S을 측정
11.03
BT
P
R
BP
am9:00
36²
64 회
22 회
100/60 mmHg
am10:00
36
62 회
20 회
110/70 mmHg
am11:00
36
68 회
20 회
110/70 mmHg
md12:00
36³
64 회
22 회
100/70 mmHg
· 피부색 사정시 창백과 청색증 유무를 관찰 (입술, 점막, 손톱)
- 창백하긴 하나 청색증은 나타나지 않았고 점막은 연한 분홍빛을 띠고 있음
· 저혈압, 빈맥, 배뇨량 감소, 피로감, 축축하고 찬 피부, 부 정맥, 활력징후 변화, 혼미 등이 나타나는지 사정하고 기 록한다.
· 심근의 산소요구를 줄이기 위해 지나친 활동을 제한하고 침상에서 안정하도록 교육
· 부정맥 평가를 위해 심전도를 관찰한다.
- 1일 4회 실시되는 심전도 검사에서 부정맥 나타나지 않 음
· 4시간마다 심음과 호흡음을 청취한다.
· 하지를 상승시킨 체위를 취하게 한다.
· 시간당 소변량을 측정한다.
- 배뇨량 측정(11.04)
일시
am8:00
am11:00
md12:30
pm1:50
pm3:00
양
100cc
80cc
100cc
70cc
100cc
평가 : “어지러운 게 쫌 나은 거 같기도 해”
자료분석의미 있는 자료
간호진단
주관적 자료(subjective data)
객관적 자료(objective data)
·“가슴이 답답한 게 숨을 못 쉬겠어”
·“대답하기 힘드니까 자꾸 말시키지 마”
※ 11월03일
· 주진단명 : STEMI(ST-segment
elevation myocardial infarction)
· V/S
2010.10.30
2010.11.03
BT
36² ℃
36 ℃
P
96 회/분
62 회/분
R
26 회/분
24 회/분
BP
90/50 mmHg
100/50 mmHg
· 시술명 : primary PTCA & Stent (RCA)
· 검 사 : CAG(Coronary angiography) &
stent insertion
· 검사 날짜 : 2010.11.03
· O₂투여량 : 간헐적으로 2L/분당
· SaO₂ : 평균 92% 정도
· 통증정도 : 1-2-3-4-5-6-7-⑧-9-10
· 부 위 : midsternum
· 특 성 : chest discomfort
· 시기/기간 : 갑작스럽게 나타남, 40분 이상 지속
· 방사부위 : 턱과 등쪽
· 악화요인 : 움직일 때, 말할 때
· 완화요인 : 약물 복용 후
질문에 대꾸 안하시고 짜증섞인 얼굴로 찡그리 고만 계심
가슴을 움켜쥐고 웅크리고 계시는 모습 관찰됨
· 약물
- Aspirin protect 100mg : 항응고제
- plavix 75mg : 항응고제, 항혈소판제
- tritace 2.5mg : ACE 저해제
- dilatrend 12.5mg : 베타차단제
- crestor 10mg : 항고지혈증제
- sigmart 5mg : 협심증 치료제, 혈관확장제
- vastinan MR 35mg : 협심증 치료제
- pletaal 50mg : 항응고제, 항혈소판제
#2. 산소요구량의 불균형과 관련된 급성통증
간호계획 기록지
· 간호진단 :2. 질병과 치료를 위한 침습적 시술과 관련된 급성통증
목적/목표
간호지시
과학적 근거
· 대상자는 7일 이내에 통증 척도가 8에서 4로 감소되었음을 말한다.
· 편안한 체위를 취하게 한다.
· 처방된 산소를 지속적으로 유지하는지 관찰한다.
· 호흡곤란의 증상 유무를 관찰한다.
· V/S을 자주 측정한다.
· 심장 상태를 관찰하기 위해 모니터링 하고 심박동수와 리듬을 자주 관찰한 다.
· 처방된 혈전용해제를 투여하고 관찰한 다.
· 환자와 가족에게 조용한 환경을 제공 하고 안심시킨다.
· 체위를 편안하게 하면 심리적으로 편안함을 느끼게 하여 몸이 이완됨으로써 통증이 감소될 수 있다.
· 통증, 불안과 저혈압시 심박동수가 증가한다. 심장 차단시 심박동수가 감소한다. 부정맥은 급성 심근경색의 초기 단계 동안 흔하게 발생된다.
· 혈전용해제는 관상동맥 폐쇄를 경감하는 데 유용하다.
간호수행 기록지
일시
간호수행(SOAPIE)
서명
· 반좌위를 취해 준다.
- 산소를 증가시키고, 심장의 작업량을 감소시키기 위해 환자가 휴식할 수 있고 적절한 흉부 타진이 가능하다.
· 비강 캐뉼라로 2~4L/분의 산소를 투여한다.
· 2시간 간격으로 V/S을 측정
· 처방된 혈전용해제 투여후 출혈징후를 관찰
· Pulse oxymeter로 SaO₂를 2시간 간격으로 측정
· 추위로 인해 통증이 촉진되지 않도록 따뜻하게 보온을 유지
하도록 담요를 제공
평가 : “숨쉬기가 좀 편해진 거 같네”
V/S의 변화가 심하지 않고 비교적 안정된 상태를 유 지하고 있음

키워드

STEMI(inferior,   pain onset 3hrs),   Essential(primary) Hypertension