국민건강보험제도 관리운영체계와 문제점 및 개선방안

목차

1. 도입배경 및 의의

2. 적용대상

3. 재정부담

4. 건강보험급여
　1) 현물급여
　2) 건강검진
　3) 현금급여
　4) 본인부담환급금
　5) 급여의 제한
　6) 급여의 정지

5. 관리운영체계

6. 문제점 및 개선방안

본문내용

납부한 금액을 요양기관에 지급할 요양급여비에서 공제하여 가입자 및 피부양자에게 되돌려 주는 제도
5) 급여의 제한 (국민건강보험법 제 48조)
(1) 보험급여 지급제외 대상
공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 이에 해당될 때에는 보험급여를 지급하지 않는다.
① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때
② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때
③ 고의 또는 중대한 과실로 법 제50조의 규정에 의한 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때
④ 업무상 또는 공무상 질병 부상 재해로 인해 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 배상을 받게 된 때
(2) 급여정지
공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의해 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 않는다(법 제48조제2항).
(3) 세대단위의 보험료
공단은 법 제62조제4항의 규정에 의한 세대단위의 보험료를 대통령이 정하는 기간이상 체납한 지역가입자에 대하여 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 체납한 가입자가 보험급여 개시 일부터 10일(그 기간 중에 공휴일이 있는 경우 이를 산입하지 아니한다) 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우 그러하지 아니한다(법 제48조제3항).
(4) 보험료 체납
공단은 법 제68조제1항의 규정에 의한 보험료를 체납한 경우 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 법 제 48조 3항의 규정을 적용하여 보험급여를 실시하지 않을 수 있다. 이 경우, 당해 직장가입자의 피부양자에게도 위의 규정을 적용한다.
① 직장가입자의 보험료 체납 후 진료
직장 가입자의 경우 건강보험법 제 68조 제3항에 근거. “사용자는 직장가입자가 부담해야 하는 그 달의 보험료액을 그 보수에서 공제하여 납부해야 한다.”라고 되어 있어 직장 가입자 본인이 체납하는 경우는 없다고 하겠으나, 사용자가 보험료 납부의무자이므로 사용자 및 그의 사업장으로 직역 변동 시에도 급여 제한 대상이 된다.
② 직역변동 건에 대한 체납 후 진료
지역가입자의 경우 법 제68조에 의해 연대채무에 관한 법적 근거가 확실하게 성립되었으므로 지역가입자가 체납한 상태에서 급여제한이 이루어졌다면 사업장으로 직역 변동 시에도 급여제한 대상이 된다.
6) 급여의 정지 (국민건강보험법 제 49조)
보험급여를 받을 수 있는 자가 국외에 여행 중인 때, 국외에서 업무에 종사하고 있을 때,
하사(단기복무자에 한한다) 병 및 무관후보생으로 복무중인 때, 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때에 해당하는 기간 중에 보험급여를 하지 않는다.
5. 관리운영체계
◎ 건강보험의 관리운영:
- 1963년 12월 의료보험법 제정 이래 1977년 7월 500인 이상의 사업장 근로자 중심의 의료보험조합 설립 및 실시.
- 1979년 1월 공무원 교직원 대상인 공 교 의료보험법 제정
- 1988년 1월 군 단위 중심의 농어촌 의료보험 도입
- 1989년 7월 도시 자영업자 중심의 의료보험 실시 등 분산관리운영체계에 의한 관리운영방식의 운영을 1998년 10월 227개의 지역의료보험조합과 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험관리공단과 통합하여 국민의료보험관리공단 발족
- 2000년 7월 사업장의 근로자 대상의 직장조합과 국민건강보험공단 통합하여 국민건강보험공단을 통해 중앙집중관리 방식으로 전환
⇒ 이에 따라 국민의료보험관리공단은 227개 지역조합과 공 교공단을 통합 관리하는 단일보험자로서 전국민의 60%인 2,800만 명을 관리하고 장기적으로는 재정통합을 통해 분산관리운영체제로 시작되었던 의료보험이 국민건강보험으로 개명하면서 중앙집중관리운영방식으로 전환됨.
6. 문제점 및 개선방안
우리나라의 의료체계는 지속적으로 의료비가 상승으로 의료보험에 있어 높은 자기부담비율과 의료보험의 급여범위에 있어 급여대상범위의 제한으로 인해 진정한 의미에서의 의료보장은 이루어진다고 볼 수 없다. 의료보험 가입자는 진료 시 본인부담과 의료체계의 왜곡 현상인 ‘지정진료제도’에 의해 실질적으로는 높은 의료비용을 부담하고 있는 실정이다.
이러한 공적의료보험의 저보장체제는 향후 급여범위에 확대 및 수준의 향상으로 적정보장체제로 전환되어야 할 것이다. 하지만 현재 의료보험제도의 낮은 부담과 낮은 급여 형식을 취하고 있는 한계점을 극복하여 보험급여수준의 향상과 본인부담율의 하향조정을 통해 재정 부담에 있어 적정화하는 작업이 이루어져야 한다.
의료보험제도의 개선은 크게 의료보험의 질적 내실화를 위한 개편과 분산관리체제에서 중앙 집중관리체제로 전환하는 데에 따른 문제점 그리고 의약분업 과정에서 발생한 재정적자의 합리적 해결 측면에서 개선 노력이 이루어져야 한다. 관리운영체계의 통합방식으로 인해 가입자간의 보험료부담은 형평성 차원에서 매우 중요한 요소로 등장되었다. 그럼에도 불구하고 아직 이에 대한 적절한 해결책이 보이고 있지 않아 사회보험에 있어 해결해야 할 가장 중요한 과제로 부각되고 있다.
이밖에도 급속한 통합은 전 국민의 건강에 대한 국가적 차원에서 보호가 이루어져야 한다는 당위성에서도 불구하고 의료보험의 정책이 안정적이지 못한 상태에서 가입계층간의 불평등을 가중시킬 우려가 클 뿐 아니라 사회보험에 대한 인식이 충분치 못한 상황에서 가입자의 급격한 보담 가중은 제도에 대한 반발 등 안정적 발전을 저해하는 요소로 나타나고 있다.
다음으로 보험급여 범위에 있어서도 본인부담비중을 점차적으로 낮추도록 개선해야 한다. 다만 급여기간 및 범위의 확대는 이를 위한 재정 부담이 뒤따라야 하는 만큼 가입자의 부담을 고려해서 단계적으로 추진되어야 할 것이다. 이로 인한 부담의 비율은 지역의료보험의 경우 본인 1/3, 조정 1/3 그리고 국가 1/3의 형태로 개선하여 재정의 안정성을 확보하도록 해야 한다.
마지막으로 현재 의약분업과 관련되어 발생된 재정적자 문제는 근본적인 원인제공이 이루어진 의료보험체계의 개선에 의해 해결되어야 한다.

키워드

건강보험,   국민건강보험,   국민건강보험제도,   적용대상