문제중심기록법(pomr)에 대한 연구

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문제중심기록법(pomr)에 대한 연구에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

과정을 발생 순으로 기록하여 환자의 임상과정을 자세히, 분명하게 파악할 수 있어야 한다.
환자의 상태에 따라 수시로, 매시간, 또는 매일 기록해야 하며 특히 수술받은 환자는 수술 후 환자의 상태, 수술부위의 상태 등을 정확히 기록해야 한다. 모든 경과기록에는 날짜와 기록자의 서명이 있어야 한다.
S : Subjective information
환자나 보호자가 제공하는 주관적 정보. present complaint, symptoms, family & social history, past history 등
O :Objective information
의사나 간호사가 새로 얻은 객관적 소견 또는 검사소견으로서 physical findings, physological data, lab data 등이 포함
A : Assesment
의사의 판단, 진단, 또는 예후에 대한 전망으로서 재래의 diagnosis, present status of problem이 여기에 속한다.
P : Plan
항후 진단계획, 치료지침, 환자에 대한 교육 및 추적계획으로 기존에 사용해 오던 therapy(medication, procedures), investigation(lab test), identify, rule out, patient education 이 포함된다.
경과기록지에 기록되어야 하는 내용
1. admission note
2. day to day note : 경한 환자는 하루에 한 번, 심한 중환자는 2시간에 한 번까지.
3. brief operation note : 수술 후 즉시 수술장에서 수술 전, 후 진단명, 수술명, 마취명, 수술의사명, 수술내용, 수술 후 상태, drain 유무 등을 간략하게 기록.
4. transfer in and out note(전과기록) : 환자의 상태, 진단명, 전과목적 등을 간략하게 기술
특수검사 및 치료에 대한 기록
5. staff\'s progress note
6. discharge note(final note)
퇴원날짜, 퇴원 당시의 상태, 퇴원 후 주의 사항, follow-up
7. expire note
사망시간, 임종에 이르기까지 경과, 사망의 객관적 증거, 사망 원인, 부검 여부, 사망을 선언한 의사가 기록
문제 목록을 수정 또는 새로운 문제를 첨가하는 방법
1. 새로운 문제는 새로운 번호를 부여하여 문제 목록에 추가
2. 문제를 수정할 경우 그 내용을 지우지 않고
e.g.
#11 Dyspnea on exertion 97/02/08 > Congestive heart failure
3. 여러 개의 문제를 하나의 문제로 통합이 가능한 경우
e.g.
#1 Juandice 97/02/08 > liver cirrhosis
#2 Hepatosplenomegaly 97/02/08 > see #1
#3 ascites 97/02/08 > see #1
but #2, #3은 #1에 통합되었으나 다시 사용할 수 없다.
3. 최초에 하나의 문제로 통합할 수 있더라도 진료에 중요하다고 판단되는 경우 담당의사가 잊지 않도록 새로운 문제로 설정할 수 있다.
e.g.
#1. Liver cirrhosis
#2. Ascites secondary to #1
4. 문제의 반복적인 수정으로 문제 목록의 칸이 모자라는 경우 아래 빈칸에 다시 기술하여도 되나, 문제의 번호가 바뀌면 안된다.
#3. FP chemotherapy 97/02/08 > 2nd FP chemotherapy
...
#3. 97/03/08 > 3rd FP chemotherapy
문제 지향식 퇴원 요약
우선 문제를 나열하고 뒤에 문제별로 SOAP 양식을 기록
#1
#2...
#1
SOAP...
#2
SOAP...