무리치료 - 보바스치료의 개념[Bobath 치료의 개념]

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고유수용기를 통한 움직임의변화를 직접 신경계에, 특히 소뇌에 많은 영향을 미쳐 움직임에 관련된 신경구조의 변화를 기대하기 때문이다.
4) 자극(stimulation)과 스트레스(stress)
- 환자에게 행해진 치료가 환자의 중추신경계에 전이효과(carry over)로 나타나려면 적절한 자극과 스트레스가 필요
stimulation- 신경근계에 즉각적인 반응을 유발
stress- 지속적이며 가소적 적응(plastic adaptation)을 가져온다. (Kidd등, 1992)
자극과 스트레스는 동시에 중추신경계에 구심성 자극으로 작용하게 되는데 동일한 비중으로 작용하는 것이 아니라 구심선 자극의 내용에 따라 둘사이의 비중이 달라진다.
생리적 스트레스(physiological stress)- 인간의 정상적인 감각이나 동작을 촉진하는 모든 심리적 스트레스(psychological stress)- pain
- 스트레스는 심리적인 것이 아니라 생리적 스트레스가 되어야 한다.
우리가 행하는 치료가 환자 개개인의 문턱값(threshold)을 넘지 않을 때는 신경계에 아무런 자극이나 스트레스로 작용하지 않으며, 지나친 자극은 수용기를 쉽게 피로하게 만들기 때문에 전해지는 정보가 불분명하게 되어 신경계가 그 정보를 이해할 수 없게 된다. 그러므로 우리의 치료는 언제나 환자 개개인의 문턱값을 넘어서야 하며, 동시에 분명한 정보가 전해질 수 있도록 정확해야 한다.(Musa, 1986)
- 우리가 환자를 치료할 때 환자의 반응을 읽으면서, 동시에 그 반응에 따라 치료해야 한다.
일반적으로 환자치료시 환자의 반응을 잘 모니터링 하지 못하는 이유?
- 환자의 능력을 고려하지 않고 치료사의 능력 범위로 환자에게 접근하는데 있다. 치료사의 능력 범위로 환자에게 접근하게 되면, 결국 환자의 CNS가 움직임을 이해하고 반응할 수 있는 범위 밖에서 치료가 진행되는 것이다. 그러므로 환자의 반응을 감지하고, 반응에 따라 치료의 변화를 줄수 있는 치료사의 안목과 인내심이 필요하다.
- 동작의 속도가 빠르다는 것은 속도라는 물리적인 요소가 근 수축의 기회를 방해하는 것이다.
Bach-y-Rita와 Balliet(1987)은 뇌손상후 한가지 동작의 회복을 위한 외부로부터의 자극은 동일한 자극이 수천번 이상 반복되어야만 근 신경계가 그 동작을 배울수 있다고 하였다.
- 언급한 수천 번이라는 것은 어떠한 질인가에 달려 있는 것이지 단순한 회수의 반복(repetition)만은 아닌 것을 인식해야 한다.
- 단순한 움직임의 반복은 처음 몇 번을 제외하고는 신경계의 관심을 이끌지 못한다. 이것은 우리 신경계의 문턱값이 일정하지 않으며, 지속적인 자극에는 문턱값이 놓아지기 때문이다.
특히, 경직이 있는 환자는 AR이 나타나지 않는 범위내에서 치료를 해야 한다. AR이 나타난다는 것은 환자에게 주어진 자극과 스트레스가 수용할 수 있는 범위(tolerance)를 벗어난 것이다.
치료사의 손은 환자의 척수를 통해서 뇌와 대화를 나누어야 한다.(Lynch, 1994)
5) 편마비의 이해
Traditional- 편마비는 신체의 좌우에서 마비된 한쪽만을 인식하여 모든 평가와 치료가 그 쪽에 집중되어 왔다.
Currently- 예를 들어 내측그물척수계(medial reticulospinal system)가 동측의 몸통을 조절하는 것처럼 우리의 뇌가 반대쪽의 몸통과 지절만을 조절하는 것은 아니며, 또한 마비된 부위에만 영향을 끼치는 것이 아니라 마비되지 않은 부위의 움직임과 감각에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.
- 이제는 더 이상 마비되지 않은 쪽을 건측(sound side)이라 하지 않고 비마비측(non affected or less affected side)라고 한다.
- 따라서 치료사는 마비측 팔다리에서 몸통을 포함한 신체의 모든 부분을 평가와 치료 대상에 포함시켜야 한다.
(1) 비마비측의 변화
Ankle- plantarflexion시 RI의 문제
- 마비측의 stability 감소로 인한 비마비측 ankle에서 지나친 co-contraction의 결과로 plantarflexion시 dorsiflexion의 과긴장 때문
U/L- flexor, int rotator의 긴장 大
L/L- adductor, plantar flexor의 긴장 大
- 언제나 정상인보다 더 많은 동시수축이 요구되어 대퇴관절이나 shoulder jt과 같은 proximal part 의 ROM을 모두 사용하는 빈도가 줄어든다.
- 이러한 것이 마비되지 않은 관절에 구축이 오는 이유가 된다.
motor unit의 발사패턴(firing pattern)을 살펴보면 정상인에서는 보행시 stance leg의 abductor와 extensor의 긴장도가 증가 하지만 많은 수의 환자는 이와 반대로 adductor와 flexor의 긴장도가 증가하는 것을 EMG상으로 확인할수 있다.
(2) 감각
감각장애가 없거나 심하지 않더라고 환자는 환측의 팔이나 다리를 잘 느끼지 못하며, 근육이나 움직이지 않는 관절로부터 비정상적인 감각을 전해 받는다.
- 이러한 감각의 차이로 인한 신체의 좌우분리는 환자들에게 심리적인 영향을 주어 마비된 부위를 잊으려고 하는 경향으로 나타난다.
마비측과 비마비측에 다른 형태의 감각 되먹임(sensory feedback)을 계속적으로 제공하여 결국 운동조절 및 협응능력의 상실을 가져온다.(Ryerson, 1990)
(3) 골격근
abnormal movement pattern으로 오랜 기간이 지나면 골격근은 생화학적 변화를 일으킨다.
ex) biceps brachii
Normal- 대표적인 phasic m. 로 white muscle fiber가 많이 분포하여 힘을 필요로 하는 움직임에 많이 동원된다.
abnormal- 과긴장 상태가 오래 지속되면 red muscle fiber분포가 많아져 tonic m.성분을 가지게 되어 정상인과는 조직학적으로 다른 구성성분을 가지게 된다.
- 그러므로 운동치료는 직접 치료사의 손이 움직임에 관련된 근육을 잡고 움직임의 방향과 범위로 일할수 있는 상태를 만들어 그 움직임을 신경계가

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Bobath 치료,   자세긴장도,   보바스치료,   자극과 스트레스