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간호평가
(Evaluation)
6월 19일 까지 통증을 NRS 2점 이하로 유지한다. (목표달성)
날짜
시간
점수
통증부위
양상
지속시간
6/19
08:00
0
-
-
-
22:00
0
-
-
-
Subsective data
“통증은 하나도 없구요. 처음 왔을 때 생각하면....
지금은 움직이고 일상생활 하는
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간간격 2번 이후 8시간마다 한번 주기적으로 V/S을 측정(RN, SN)
10/28 10:14
36.2
67
18
103/61
95
13:15
35.9
69
18
102/63
96
15:55
36.2
71
18
113/72
98
23:10
36.0
78
20
102/66
98
10/29 04:58
36.0
76
20
93/58
98
15:36
36.6
66
18
100/63
10/30 08:10
36.3
83
20
96/62
15:47
36.2
70
18
99/68
10/31 08:26
36.1
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간호평가
1. 머리가 묵직했던게 많이 사라졌다고 얘기하는 것을 확인함.
2. 통증사정점수가 낮아졌는지 확인하지 못하였음(부분달성)
임신 중 태아위험요소와 관련된 불안
Date
2017년 5월 10일
간호사정
(객관적/
주관적 자료)
- “양수가 적다고
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간호수행 후 항상 고위험 산모실 문을 닫아 가능한 한 조용한 환경을 제공함(by RN)
면회는 오후 10시 이전까지 가능함을 설명하고 여동생이 임산부가 사용해도 괜찮은 약물인지 질문하였을 때 “약물의 부작용보다 혈압이 높아 태반 관류 장애
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간마다 check하고 이상 소견 시 보고하였다.(By SN)
-PCA의 사용방법을 설명하고 과용량 사용하지 않도록 설명하였다.
(대상자에게 적어도 15분의 간격을 두고 통증이 심할 시에는 버튼을 누르면 진통제가 투여된다고 설명하였고 대상자가 PCA를 올
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82
65
85
74
71
호흡
20
20
20
20
20
체온
36.7
36.5
36.6
37.0
37.1
피부상태를 확인해보니 건조하지 않았음.
구강간호로 입을 가볍게 헹구어 주었음.
N/S 1000ml를 주입하였음.
2. 불확실한 예후와 관련된 불안(Anxiety)
Date
2019. 6. 3 ~ 2019. 6. 8
간호사정
(Assesment)
주
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밤 그 전날 보다는 좀더 수면을 취했으나 중간에 깨서 통증을 호소하다가 다시 잠이 드셨다.
>부분적 목표달성
#4 감염위험성
날짜
11월 26일 ~ 11월 28일
간호사정
주관적 자료
- 없음
객관적 자료
- 11/26일 비구 주변 절골술 시행
- 양팔 모두
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간호수행
1. 오심의 원인을 물어 대상자는 양상, 정도를 자신의 언어로 표현했다. by RN, SN
2. Macperan inj [10mg/2ml] 1amp #1 INJ IV
Zafran zydis 8mg tab [8mg] 2 tab #2PO BID을 투약했다. by RN
3-1. 식후 바로 눕지 않도록 하며 휴식이 필요하다면 최소한 30분~1시간
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AR시술 하였음.
VIII.간호과정
1) 간호과정 적용
· Problem list
-변비
-시술부위 통증
-어지러움
-시술 결과에 대한 불안함 보임
-5/10이후 Lymphocyte감소, Neutrophil 증가, Lymphocyte Count 감소, Neutrophil Count증가, Eosinophil Count감소 등 약간의 감염 위험성
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간호사정
(Nursing Assesment)
간호진단
(Nursing Dx.)
간호목표
(Nursing goals)
결과기준
(Outcomes
criteria)
간호계획 및 수행
(Nursing plan & Nursing
intervention)
이론적 근거
(Rational)
평가
(Evaluation)
10/27-10/31
Subjective Data:
“에고...내가 기력이 없지.”
Objective Data:
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