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고체온으로 잡았습니다.
우선순위
간호진단 목록
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＃1. 분비물 증가와 관련된 비효과적 호흡양상
2
＃2. 질병과 관련된 고체온
#1. 분비물 증가와 관련된 비효율적 호흡양상
사정
주관적 자료
‘우는 도중에 갑자기 숨이 넘어 갈 것처럼 보였
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고체온
- Vital Sign
13:30-38.5° / 14:00 - 38.9 / 15:00 - 39.0°
- 혈액검사 : RBC : 4.19 / HB : 11.2 / MCV : 100.3 / RDW : 14.7
- 얼굴이 붉은 빛을 띠고 온몸이 뜨거움
② 분비물의 부적절한 배출과 관련된 기도개방 유지불능
- 암스펜시럽 2회/5일 투여
- 지속적인
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비효율적인 호흡양상
목표 ))
단기목표 - 분비물을 배출하고 효율적으로 기침을 할 수 있다.
장기목표 - 정상적인 호흡양상을 유지 할 수 있다.
계획 ))
환아의 v/s 사정한다
분비물을 효율적으로 배출할수 있도록 한다.(ex : 등을 두드려준다)
기
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비효율적인 기침과 관련된 비효율적 기도청결
목표
계획
이론적 근거
수행
목표 :
환아는 객담을 효율적으로 배출한다.
분비물의 양상과 호흡양상을 자주 사정한다.
분비물과 호흡을 관찰해서 치료계획의 기초자료로 삼는다.
- 하얀색의 분
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비효율적
대처
S
(vital sign 측정 시, 환자의 할머니) “그거 뭐 맨날 재면 뭐하노? 우리 손자 아픈데 귀찮기만 하지. 됐어요. 그냥 하지마세요. 그게 약도 아니고 무슨 도움이 된다고..”
O
환아의 할머니는 vital sign 측정 시마다, 하지 말라며 비
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고체온이 감소되어 36.8℃로 정상범위
를 유지하였다.
#3.금식과 관련된 체액
부족 위험성
S."입술이 바짝바짝 말라요“
“물 마시고 싶어요”
O.환자의 I/O balance가 맞
지 않는다.
-환자가 체액부족 증상을 보이지 않는다.
-환자의 I/O 가 정상범
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고체온
①호흡을 개선시킴으로서 분비물을 배출시키겠다
②피부표면을 차갑게 해주어 열을 낮추겠다
호흡이 제대로 이루어지지 않으면 분비물 배출이 되지 않기 때문에 열이 오를 수도 있다
①이불을 걷어주고 이유를 설명해주었다
②얼음
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고체온, 발기부전, 체액부족, 망막손상이 있을수 있다.
2) 객관적근거
- 광선요법의 부작용에는 고체온, 발기부전, 체액부족, 망막손상이 있을수 있다.
3) 간호목표
- 총빌리루빈 수치가 떨어진다.
- 황달현상이 사라진다.
4) 간호계획 및 중재
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분비물과 관련된 비효육적 기도청결
간호목표 : 기도 개방성이 증가할 것이다.
간호계획 : ① 호흡양상을 사정한다.
② 객담의 양 및 색을 관찰한다.
③ 심호흡과 효과적인 기침을 유도한다.(시범을 보인다)
④ 높은 반좌위를 취하도록 한다.
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설사와 관련된 전해질 불균형의 위험성
사정
주관적 사정
배가아파
객관적 사정
변을 확인시 묽고 대부분 물 설사가 보임
목표
[단기목표] 3일이내에 대상자는 체액 균형(전해질 균형)을 유지한다.
〔장기목표] 2주일 이내에 환자는 설사를 1주
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