간호,성인(신경계), 임상 실습 일지

소개글

간호,성인(신경계), 임상 실습 일지에 대한 보고서 자료입니다.

목차

관 장 enema
욕 창 pressure sore
정맥 주사
흡 인 suction
구 강 간 호
요추천자(lumbar puncture)
진 단 검 사

본문내용

모든 간호 행위를 관찰
관찰
학습 내용
관 장 enema
준비 물품
- 관장용기, 비눗물500cc, 직장붚, 조절기, 거즈와 윤할제, 관장튜브, 일회용 장가, 목욕담요와 방수포, Kelly
- 오일 관장 시 : 관장용 주사기, 얇은 직장용 튜브
과정
* 글리세린 관장
① 먼저 환자에게 과정을 설명한다. (용액이 주입될 때 가득 찬 느낌 있을 수 있음)
② 방수포를 깔고, 대상자는 Sim\'s 체위를 취하게 하고 목욕담요로 싸준다.
③ 1회용 장갑을 착용하여 관장통에 비눗물을 붓고, 직장튜브를 관장통에 연결하여 Kelly 로 잠근다.
④ 관장통을 높이 든 상태에서 Kelly를 잠깐 풀었다 잠궈서 공기를 뺀다.
⑤ 튜브에 약 10cm정도 윤활제를 바르고 “배꼽방향”으로 부드럽게 삽입한다. 이 때 보조 1명이 관 장통을 높이 들어준다.
⑥ 5~15분 정도 보유 후 휴지를 대고 뽑는다.
* 오일관장 (위 사항과 유사 - 단 관장용 주사기가 다름)
① 오일관장은 주사기와 튜브 끝을 빠지지 않게 연결한다.
② 튜브 끝에 윤활제를 바른다.
③ 엄지와 검지로 엉덩이를 벌려서 항문에 튜브를 삽입하여 주사기를 천천히 밀어 넣어 오일을 주입한다.
욕 창 pressure sore
욕창이란
욕창은 움직이지 않고 오랜시간 한 체위로만 누워 있는 노인에게 가장 흔하게 발생할 수 있으나, 어떤 연령이든지 신체 부위에 관계없이 생길 수 있는 피부 궤양이다. 일반적으로는 한 자세로 계속 앉아 있거나 누워 있을 때, 주로 피부 압박 으로 발생하며, 특히 뼈가 돌출되어 있는 부위에 자주 발생한다.
그러나 장기간 침대에만 누워있다는 것은 하나의 경우일 뿐이고 석고붕대나 부목 같은 것도 피부를 눌러 욕창이 발생할 수 있고, 휠체어나 의자에 앉아 있기만 하는 사람도 둔부와 발꿈치에 압박으로 욕창이 생길 수 있다.
욕창의 단계
- 1단계 : 압력이 제거되었어도 소실되지 않는 홍반이 있으나 피부는 손상되지 않은 상태. 압력에 의한 혈액순환 장애가 있는 경우 반응적 충혈은 정상적으로 1/2~3/4 정도에서 생길수 있다. 따라서 반응적 충혈은 1단계 욕창과 구별되어야 한다.
- 2단계 : 표피와 진피층까지 침범된 부분적인 두꺼운 피부상실, 궤양이 표면적이고 임상적으로는 찰과상, 포진과 얕게 파인 구멍 등이 있다.
- 3단계 : 피하조직층을 침범한 괴사가 있는 완전히 두꺼운 피부의 상실, 그러나 근막층까지는 침범하지 않음. 이궤양은 임상적으로는 주변 조직까지 침해하지 않거나 또는 침식한 깊은 구멍이다.
-4단계 : 근육, 뼈, 지지조직(건, 관절 등)의 광범위한 손상과 조직괴사를 포함한 완전피부상실. 동공로가 이에 속한다.
* 반응적 출혈 (reactive hyperemia) : 압력을 제거했을 때 바로 혈액순환의 증가로 생기는 발적이다. 압력을 받아 보통 혈액이 흐르지 않는 약 1시간 반에서 1시간 45분까지 지속된다. 따라서 2시간 안에 압력이 제거되면 그 조직의 손상은 일어나지 않은다.
증상
압박에 의해 조직에 산소 공급이 부족해지면 처음에는 피부가 벌겋게 부어 오른다. 압력이 해소되면 바로 원상태로 회복되지만 압력이 지속되고 반복되면 혈액순환 장애가 생겨 조직에 돌이킬 수 없는 변화가 초래된다. 이리하여 물집이 생기고 벗겨지며, 피부 밑 지방이 괴사되어 딱딱해지며, 가느다란 혈관은 혈전증으로 막히게 된다. 죽은 피부는 딱딱해지고 검은색의 괴사딱지(가피)로 변하게 되며 근육세포 또한 괴사가 진행된다. 괴사된 조직이 떨어져 나가면 그 자리가 큰 궤양 형태가 되는데, 궤양의 얕은 층보다 깊은 층이 더 널찍하여 마치 주머니 모양이다
치료
압박궤양의 치료는 외과적 치료를 하지 않아도 치유가 가능하리라고 생각되면, 비수술적인 치료를 하는 것이 현명하다. 수술적 평가나 수술을 준비하는 동안에 궤양이 의미 있게 치유가 되고 있다면 비수술적인 치료를 할 수 있다. 다른 내과적 문제 때문에 수술적 교정을 선택할 수 없는 환자에 있어서는 압박을 피해주고, 감염을 치료하고 소변, 대변에 의한 상처의 오염을 막고, 영양 상태를 개선시킴으로써 성공적인 궤양 치유를 이룰 수 있거나, 혹은 더 이상 진전이 되지 않는 안정된 상처를 최소한 유지할 수 있게 된다. 최근 들어 진공 폐쇄 드레싱(vacuum assisted closure, VAC)처럼 결손 부위에 음압을 이용하여 삼출물(진물, 고름)을 흡입하면서 육아조직의 생성을 촉진시키는 방법들이 널리 이용되고 있다.
수술적 치료는 비수술적 치료로 치료할 수 없을 때 시행한다. 압박궤양에 대한 수술적 치료는 궤양 전부를 제거하고, 감염된 뼈를 제거하고 돌출된 뼈를 다듬어 주며, 창상의 봉합은 건강한 조직을 이용해 닫아준다. 이 조직은 뼈에 적당한 지지력을 제공할 수 있고 내구성이 있어야 한다. 욕창의 위치, 크기, 깊이와 전에 시행했던 수술 방법에 따라 수술 방법이 결정되고 창상 봉합에 사용되는 방법에는 단순 봉합, 피부 이식, 국소 피판, 유리 피판이 있다.
단순봉합은 궤양이 작을 경우 양쪽의 정상조직을 당겨서 봉합하는 것이고, 피부이식은 궤양이 육아조직으로 완전히 차게 되면 다른 곳의 피부를 이식하는 것이다. 국고피판술은 주변의 여유 있는 피부 조직을 한 덩이로 만들어 옮겨서 궤양을 재건하는 것이고, 유리피판술은 주변이 아니라 먼 곳의 여유 있는 피판을 옮겨오는 것이다.
수술 후에는 수술 부위에 압박을 주지 않도록 하며 분뇨에 오염되지 않도록 관리하고 배액은 약 14일간 유지해둔다. 수술 전후로 패혈증을 예방하기 위해 항생제를 투여한다. 수술 부위는 2~3주간은 압박을 허용해서는 안 된다. 수술 후 4주가 되면 수술 부위에 체중 부하를 하루에 5~10분간씩 점차 늘려가면서 적응시킨 후 6주 후에는 2시간으로 압박 시간을 늘려간다.
욕창 간호
1) 피부 관리 및 관찰
Duty 당 2회 이상 모든 피부를 전체적으로 관찰하고 기록한다.
피부는 항상 건조하고 깨끗하게 유지하도록 한다.
체위변경 때마다 대상자의 피부를 관찰한다. (특히, 둔부!)
과도한 피부자극을 주지 않도록 한다.
혈액순환 증진을 위한 간호중재를 시행한다. (부드러운 마사지!)
피부를

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