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목차

문헌고찰
정의
분류
병태생리
임상증상
진단
질병의 치료
간호 사정
간호 과정
간호 진단
결론 및 제언
-참고문헌

본문내용

이다.
<단기목표>
- 대상자의 호흡음에서 crackle이 들리지 않을 것이다.
- 대상자의 가래 양이 줄어들 것이다.
- Sao2는 95이상을 유지할 것이다.
간호 계획
이론적 근거
1. 2시간 마다 suction을 시행하고, 가래의 양상을 확인한다.
2. 2시간마다 호흡수를 측정하고, 양상을 관찰한다.
3. 흉부 x-ray를 확인한다.
4. TV을 확인한다.
5. 동맥혈 가스분석의 결과를 모니터한다.
산소포화도를 모니터한다.
6. 네불라이저를 적용한다.
7. 처방에 따라 anticonvulsant를 투여 (orfil)
8. 2시간마다 체위변경(반좌위, 좌측위, 우측위)을 한다.
9. 흉부물리요법을 실시한다.
1. suction을 통해 기침을 자극하고 기도를 청결시킨다.
2. 호흡음을 통하여 현재 호흡상태를 알아볼 수 있다. 객담이 쌓여있게 되면 호흡 곤란이 야기된다.
3. 동맥혈가스분석은 저산소증이나 산증 또는 두 가지 모두를 확인할 수 있다. -O2 saturation은 객담이나 비효율적 기도청결로 인한 문제를 유추해볼 수 있는 수치이다.
6,7. 분비물의 이동을 용이하게 한다.
8. 규칙적으로 체위를 변경하면 폐의 정체된 분비물을 배액시키는데 좋다.
9. 흉부물리요법은 객담 배출을 용이하게 한다.
평가
-> 날짜
10/12
SaO2
am 9:00
am 9:10
92
98
suction후 SaO2 상승하였다. -> suction 시행 후 SaO2 95이상으로 유지 잘 되었음
- 대상자는 기도의 개방성을 유지한다.
- 대상자의 호흡음은 crackle이 들린다.
- 가래 양은 줄어들지 않았다.
3. 간호 진단 : 침습적 시술과 관련된 감염위험성 (A-line, C-line, L-tube, E-tube, foley)
사정자료
날짜
10/8
Segmented neutrophil
36.9▲
O : -lab data날짜
10/8
10/10
CRP
13.70▲
7.84▲
10/7
10/8
10/9
10/10
10/11
10/12
WBC
13.10▲
12.27▲
3.53▼
3.21▼
RBC
3.29▼
3.15▼
2.86▼
3.57▼
3.12▼
3.92▼
Hemoglobin
11.2▼
9.3▼
8.6▼
10.4▼
9.1▼
11.7▼
PLT
86▼
85▼
78▼
77▼
101▼
64▼
- V/S stable
- BT 10/10 10:00 37.9 , 10/11 2:00 37.8
- 침습적인 기구를 가지고 있음 ⇒ C-line, A-line, Foly catheter, IV site
- C-line에서 피부 발적 관찰됨
- 영양저하상태 금식
목표
<장기목표>
- 대상자에게 감염의 증상이 나타나지 않을 것이다.
<단기목표>
-감염을 나타내는 lab수치가 정상범위에 있다.
-각종 튜브가 꽂혀있는 부위에서 간지러움이나 발적이 나타나지 않는다.
-피부나 점막이 정상상태를 유지한다.
간호 계획
이론적 근거
1. 1시간 마다 활력징후를 측정한다.
1. 다음 행위를 통해 감염 위험성을 최소화 한다.
a. 간호 전, 후에 손 위생 실시
b. 장갑 착용
2. 체온을 4시간 간격으로 모니터하고 이를 기록한다.
3. 백혈구 수치 상승 혹은 하강시 보고한다.
4. 기도흡인, 도뇨관 삽입, 정맥 주사, 상처간호 시 철저한 무균술을 적용한다.
5. 매24~48시간 간격 혹은 기관에 정책에 따라 정맥주사튜브를 교환하고 주사부위를 간호한다.
6. 각 Duty당 1번씩 부드러운 칫솔로 구강간호를 시행한다.
7. 처방된 항생제를 투여한다.
8. 침습적 처치가 있는 부위를 매일 사정한다.
-감염 시에 체온, 맥박, 혈압이 상승한다.
-손씻기는 병원 감염 예방에 가장 효과적이다.
-lab 결과로 감염을 의심하고 판단할 수 있다.
-오래 지속된 IV site는 감염을 유발할 수 있다.
-구강은 세균의 성장을 위한 우수한 매개체이다.
-침습적 처치 부위의 이상을 조기에 파악하여 대처할 수 있다.
평가
날짜
10/11
10/12
WBC
3.53▼
3.21▼
날짜
10/11
10/12
PLT
101▼
64▼
- 감염의 징후는 나타나지 않았지만 lab 결과는 정상범위를 유지하지 못하였다.
날짜
10/12
CRP
6.51▲
- C-line의 발적은 지속되었고, 다른 침습적인 처치의 부분에는 발적이 관찰되지 않았다.
- 활력징후는 정상범위를 유지 하였다.
4. 간호 진단 : 부동과 관련된 피부손상
사정자료
날짜
10/8
10/9
10/10
10/11
욕창(부위, 단계)
coccyx sore 2단계(삼출물 없음)
4.5cm*6.5cm,
부위:sacrum
coccyx sore 2단계(삼출물 없음)
4.5cm*6.5cm,
부위:sacrum
coccyx sore 2단계(삼출물 없음)
4.5cm*6.5cm,
부위:sacrum
coccyx sore 2단계(삼출물 없음)
4.5cm*7cm,
부위:sacrum
O :
- 의식상태 coma
- 동공크기 측정, 반사 없음
- GCS 측정 : 1,E,4 = 5+E 점
- ADL 전혀 불가능
- semi-fowler P keep으로 인한 천골부위 압박
목표
<장기목표>
- 대상자는 중환자실에 있는 동안 피부의 통합성을 회복할 것이다.
<단기목표>
- 욕창의 크기가 감소한다.
- 피부손상의 징후가 없이 정상적인 피부 상태를 나타낼 것이다.
- 신체의 적절한 순환이 유지된다.
간호 계획
이론적 근거
1. 매 근무교대 시마다 대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록, 변화가 있을 시 보고한다.
-잠재적인 피부 손상 위험이 있는 부위도 사정한다.
2. 처방된 피부치료를 하고, 경과를 관찰한다.
- 손상이 더 진전되기 전에 적절한 간호 중재 및 예방이 필요함
3. 뼈 돌출부위의 압력을 최소화 하고 2시간 마다 체위를 변경하고 피부상태를 관찰한다.
- 체위변경을 통해 엉덩이에 바람이 통하게 해 준다.
4. 피부를 청결하고 건조하게 유지시킨다.
5. 시트상태를 관찰하여 주름이 있을 시 펴준다.
6. 체위 변경 시 등맛시지를 해준다
7. 최소 하루 4회의 ROM을 시행한다.
-피부 상태 모니터는 피부통합성 장애를 예방할 수 있게 도와준다.
2. 처방된 드레싱을 한다.
3. 뼈 돌출부위는 부동으로

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