간호실습) 뇌경색신경재활신경재활과실습병원실습간호학과실습간호학과casestudy

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본문내용

약 처방받음.
2010. 감염성 대장염이 발생하여 입원하여 내시경적 용종절제술을 시행하였음.
2011. 전주 고려병원에서 압박골절 치료받음.
2012. 어깨통증과 복통으로 약 처방받았음.
3) 현재의 투약상태 (약품명, 용량, 경로, 빈도 포함)
HTN(본원 CV), 진통제 - local
향정(향정신성의약품 : 환각 ·각성 및 습관성 ·중독성이 있는 의약품.)중에 있음.
약품명
분류
용량
효과/효능
빈도
FRAXIPARINE inj. 5700 IU
(Pre-filled)
혈액응고저지제
0.3mL(2,850 IU anti-Xa), 피하주사
1.혈전색전증의 예방
2.심재성 정맥혈전증의 치료
3.혈액투석시 체외순환에서의 혈액응고 방지
4.불안정협심증과 비Q파 심근경색의 치료
1일 2회
Paramacet Tab.
해열, 진통, 소염제
초회용량으로 2정 투여. 최소 6시간 이상 간격.
중등도-중증의 만성 통증
1일 2회
VALIUM TAB. 2MG
[Diazepam]
정신신경용제
초회량 2~2.5㎎
1. 신경증에서의 불안,긴장
2. 정신신체장애(소화기 질환, 순환기 질환, 자율신경실조증, 갱년기장애)에서의 불안, 긴장,우울
3. 마취전 투약
4. 알코올 금단증상
5. 골격근경련 또는 결신발작(소발작) 간질의 치료 보조제
1일 1회
Lanston LFDT Tab.
(란소프라졸)
소화성궤양용제
식전에 투여. 30mg
1. 활동성 십이지장궤양, 양성위궤양의 단기치료
2. 십이지장궤양 재발방지를 위한 Helicopacter pylori의 박멸
3. 십이지장궤양의 치료 후 유지요법
4. 비스테로이드성 소염진통제 유발성 위궤양의 치료, 발생위험 감소
5. 위식도 역류질환 관련증상의 단기치료
6. 미란성 식도염의 단기치료, 치료 후 유지요법
7. 졸링거 엘리슨 증후군을 포함한 병리학적 과분리 상태
1일 1회
Ganaton Tab.
(ITOPRIDE HCL)
위장운동조절 및 진경제
50mg
기능성 소화불량으로 인한 소화기증상(복부팽만감, 상복부통, 식욕부진,흉통, 오심,구토)
Stillen Tab.
(애엽95%에탄올연조엑스)
소화성궤양용제
60mg
1. 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선
2. 비스테로이드성 소염진통제 투여로 인한 위염의 예방
1일 2회
Nicetile Tab.
(염산아세틸엘카르니틴)
순환계용약
590mg
일차적 퇴행성 질환
뇌혈관 질환에 의한 이차적 퇴행성 질환
1일 2회
Crestor Tab.
동맥경화용제
5mg
1. 원발성 고콜레스테롤혈증 : 식이 및 운동으로 조절이 안 될 경우 식이요법의 보조제
2. 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증에 식이요법이나 다른 지질저하요법의 보조제
3. 고콜레스테롤혈증 환자에서 총콜레스테롤과 LDL-콜로스테롤을 목표 수준으로 낮추어 죽상동맥경화증의 진행을 지연
5. 원발성 이상베타리포프로테인혈증(type III) 환자의 식이요법 보조제
6. 심혈관 질환에 대한 위험성 감소
1일 1회
Zanidip Tab.
혈관확장제
10mg
본태성 고혈압
1일 1회
4) 알레르기 (약물, 음식 등)
■ 무
□ 유 ________________________________________________
5) 가족력
없음
2. 전반적인 건강상태 사정
1) 생리적 측면
(1) 산소/순환
체온: 36.8℃ 맥박: 74회/분 호흡: 20회/분 혈압: 좌 124/82 우 127/84
대체적으로 체온은 36.4~ 37.0℃이며, 호흡은 정상. 혈압도 120~ 130대를 유지하심.
11/23 오전 약 드시기 전 141/84 나옴.
호흡양상 : 특징(길이, 대칭성, 호흡을 위한 노력):
본인이 느끼기에는 괜찮은데 다른 사람이 느끼기에는 숨이 차게 느껴진다고 하심.
급하게 걸으면 숨이 많이 참.
호흡음을 측정할 때 보니 숨을 크게 들이마시는 듯 하다. 호흡음은 정상.
호흡음: 우 : 정상 좌 : 정상
호흡곤란/짧음 호흡/기좌호흡: 약간 숨이 참을 느낌
기침: 없음 객담(색깔/점도): 평소에는 누런색의 객담이 나오는데 11/21 아침 가래에서 피가 나옴. - 복용하는 약물과 관련이 있어보임.
산소공급 : X 호흡보조기: X
흡연: 비흡연
순환 :
피부색/온도: 피부색은 노화로 인해 거무잡잡한 피부이외의 특별히 이상 없음.
종아리 둘레 측정: 우______ 좌______
Horman’s 징후/압통: 없음. 혈전성 정맥염은 알 수 없음.
말초맥박: 대칭성 O 질 :약하게 느껴짐. 리듬 :부정맥은 없음.
대퇴, 후경골, 족배 : 약하게 느껴지고 부정맥 또한 없음.
청색증/ 부종/ 현기증/ 심계항진/ 흉통 : 없음.
(2) 영양
식이 :고혈압식 보충제 :3년전에 먹다가 안 먹음.
영양공급에 필요한 물품(위관영양): 없음.
키 139cm 체중 43kg 최근 체중변화 유/무: 무
의치: 의치는 없으나 어금니가 빠진 상태.
특별히 연하곤란은 없으나 식사시 마다 약 복용 안하면 복통있음.
(3) 배설
배변양상: 집 - 2일 1회
병원 - 3일 1회 마지막 배변 11/22 10AM
하제사용 : 무
복부검진: 부드러움
변비/설사/변실금, 장전환술: 없음
배뇨양상: 빈도 1일 4-5회 배뇨양상 정상, 색깔 :정상
도뇨관: 없음
전환술: X
(4) 신경학적 기능
무의식____________________ GCS점수 : 15점
의식 : 의식명료
지남력 : 사람 : O 장소 : O 시간 : O 동공크기/반응 : O
언어: 명료_________ 불명료_________ 구음장애가 서서히 좋아지고 있는 단계
기억력 : 최근의 것 : O 과거에 대한 것 : O
간질/발작/두통: 없음
일반적인 행위/외모: 오른쪽 마비로 인해 걸을 때 왼발에 비해 오른발이 따라가기 힘듬.
침상에 주로 누워계심.
(5) 활동/ 휴식
자가관리 능력에 대한
간호사 / 환자사정
독립적
감독
최소보조
중간보조
최대보조
완전의존
음식섭취

개인위생

화장실이용

기동력(침상에서 이동)

이동

마비/쇠약/구축: 편마비로 인해 오른쪽이 힘듬, 80세의 노화로 인해 신체가 허약한 상태.
오른손잡이여서 양치질하는데 위아래로 올바른 칫솔질을 하지 못함.
개인 보조기구: 보행기 : 멀리 이동할

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