성인간호학 직장암 관련 케이스입니다.

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목차

1. 간호력 사정도구
2. 각 기관별 문진
3. 신체 검진표
4. 진단검사 기록지
5. 환자 교육 보고서
6. 간호과정 기록지: 입원 후( 7 )일/ 수술 후 ( 5 )일

본문내용

대상자, 건강팀, 치료에 대해 어떻게 생각하고 있는가?없음
② 이해 정도, 학습능력은 어떠한가? 보통
(7) 기타
① 알러지가 있다면: 어떤 종류(예-두드러기, 피부염, 음식이나 약물)
그 동안의 치료는? 해당 사항 없음
② 최근 생활의 변화나 위기가 있었는가? 해당 사항 없음
③ 성관계에 변화나 문제가 있었는가? 해당 사항 없음
④ 스트레스가 있다면 어떤 종류? 대처 방안은? 참는다.
⑤ 환경상태: 집안환경(환기, 채광, 난방 등), 주거 환경(병원, 시장 등) 병원
2. 각 기관별 문진
일반상태
체중변화 없음
허약감 없음
피로감 없음
발열 39.1
오한 없음
발한 없음
부종 없음
기타
피부
피부색 변화 없음
소양증 없음
발진 장루부위
궤양 없음
건조상태 없음
손톱변화 없음
모발변화 없음
기타
머리
외상 없음
두통 발열로 인한
종양 없음
눈
시력 이상없음
통증 없음
종양 없음
안경렌즈 없음
기타
코
후각 정상
비출혈 없음
분비물 없음
외상 없음
염증 없음
기타
귀
청력 정상
통증 없음
분비물 없음
이명 없음
현운(vertigo) 없음
기타
구강
미각 정상
잇몸출혈 없음
궤양 없음
충치 모름
의치 어금니
혀(통증, 색, 건조) 없음
목
갑상샘비대 없음
림프결절 없음
쉰목소리 없음
연하곤란
기타
심장 및 폐
흉통 없음
심계항진 없음
호흡곤란 없음
기좌호흡 없음
기침 없음
객담 없음
객혈 없음
잦은 감기 없음
기타
위장관계
식욕부진 있음
소화장애 더부룩함
오심 없음
구토 없음
복부팽만 없음
복통 NRS 8점
토혈 없음
혈변 없음
흑색변 없음
황달 없음
치질 없음
변비 없음
설사
기타
요로계
배뇨장애 유치도뇨
다뇨 없음
비뇨 없음
핍뇨 없음
무뇨 없음
혈뇨 없음
농뇨 없음
배뇨시간지연 없음
급뇨 없음
기타
근골격계
부종 없음
발적 없음
강직 없음
기형 없음
위축 없음
근육, 관절통 없음
기타
신경계
두통 없음
실신 없음
감각장애 없음
운동장애 없음
경련 없음
의식장애 없음
기타
혈액
빈혈 없음
잦은출혈 없음
기타
3. 신체 검진표
신체 사정 : 체중 키
vital sign 날짜
시간
BP
T
P
R
Sat
total u/o
stool
5/14
18:00
140/80
39.1
80
20
99
3500cc
800cc
일반적인 모습(Appearance)
부 위
결 과
피부
색깔 (창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)
윤기 (건조, 축축, 비늘처럼 일어남, 번질번질하다)
탄력성, 손톱, 발톱 (색, 모양)
이상없음
머리
머리카락 (색, 형태, 분포상태)
압통
이상없음
얼굴
균형
형태
압통
이상없음
눈
시력 및 시야
결막 (충혈, 염증)
이상없음
귀
청력, 이도 분비물
이개 (크기, 색, 압통, 상처, lumps)
이상없음
구강
입술 (균형, 색, 상처)
치아 (수, 위치, 빠진 치아, 충치, 치료한 치아)
잇몸 (부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)
점막 (색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양)
혀 (맛, 상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)
이상없음
림프절
경부림프절 (부종, 압통)
쇄골하림프절 (부종, 압통)
상박골림프절 (부종, 압통)
액와림프절(부종, 압통)
대퇴림프절 (부종, 압통)
이상없음
호흡기
호흡 (횟수, 양상- 깊은숨, 얕은숨)
부속근의 사용 (사각근, 흉쇄유돌근, 기타)
가슴 (균형, 형태, 상처, 확장 형태)
폐 (호흡음, 횡경막의 위치와 움직임의 상태, 청진음, 기침, 객담)
이상없음
순환기
심장 (박동횟수, 리듬, 비대, 부종)
심음 (murmur, gallop, thrills)
PMI -번째 늑간강
이상없음
복부
형태 (함몰, 평편, 팽만, 비대)
상태 (반흔, 정맥확장, 압통, 경직, 탄력성, mass 유무), 장음, 복수, 탈장
복부 통증이 심함
NRS 8점 10분 간격
생식계
남자 - 고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변 (분비물)
여자 - 병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통 (두통, 요통, 복통)
이상없음
항문
변 (횟수, 핵)
괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질
장루
사지
부종, 청색증, 궤양 등
이상없음
관절
기형, 부종, 압통
운동기능 (손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목)
척추 (기형, 운동성)
이상없음
신경계
1) 뇌기능 : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수
2) 대뇌신경
3) 걸음걸이와 서 있는 상태
4) 감각 : 통각, 온각, 촉각, 체위감각 등
5) 연합기능 : 말하기, 쓰기, 실인증, 실조증
6) 운동 : 긴장력, 근육의 힘, 진전(tremor)등
7) 반사 (있음, 없음으로 표시할 것)
이상없음
4. 진단검사 기록지
1) 임상병리 검사
(1) Hematology
성분
정상범위
5/10
임상적 의의
pH
7.1-7.44
7.38
혈중 산도를 나타내는 검사.
PaCO2
35-45mmHg
42
▲호흡이 어떠한 이유로 잘되지 않음을 보여줌.
▼과호흡 등의 문제.
PaO2
95-100mmHg
198
▲과호흡
▼호흡의 문제
Hct
M; 42-52 %
F; 37-45 %
38
▲다혈증
▼빈혈
Na(sodium)
135-155mEq/L
139
▲고나트륨혈증을 의심(급사의 원인)
▼저칼륨혈증(피로, 근위약등의 증상)
K(Potassium)
3.5-5.0 mEq/L
3.2
▲고나트륨혈증을 의심(급사의 원인)
▼저칼륨혈증(피로, 근위약등의 증상)
CA++
8.1-10.5mg/dL
1.11
▲갑상선 기능 항진증, vit D 과잉, 골의 급격한 파괴, 악성종양
▼Ca배설증가, Ca흡수 부전, 설사, 급성 췌장염
BE-ECF
-0.3
+염기증가; 대사성 알칼리증& 보상된 호흡성 산증
-염기부족; 대사성 산증& 보상된 호흡성 알칼리증
BE-B
-0.4
TCO2(carbon dioxide Capacity)
22-34mEq/L
24.8
HCO3-
(bicarbonate)
1.8-23mmol/L
26.1
혈중 산염기 조졸에 있어 완충제 역할
▼산증 의심
O2 Sat
100
* 종합적 의의: 대상자는 과호흡과 빈혈 저칼

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