성인간호학 ankle fracture case study 간호과정 3개

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성인간호학 ankle fracture case study 간호과정 3개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론
1. 연구의 필요성
2. 발목관절 ankle joint
3. 골절 fracture

Ⅱ. 본론
1. 간호사정
1) 일반적 간호정보
2) 건강력
3) 수술
4) 임상관찰
5) 임상검사
6) 진단검사
7) 약물요법
2. 간호진단
3. 간호과정

Ⅲ. 결론
1. 사례요약
2. 실습소감

본문내용

기에는 쇼크, 지방색전증, 구획증후군, 신경손상 등이 초래되며, 후기에는 골절부위의 유합장애, 무혈관괴사, 석고붕대증후군 등의 합병증이 초래될 수 있다.
Ⅱ. 본론
1. 간호사정
1) 일반적 간호정보 사정일자
성 명 박OO 연 령 46 성 별 F 정보제공자 본인
병 동 10B/OS 입원 일자 수술 일자
입원 경로 외래 입원 방법 도보
결 혼 유 교육 정도 중졸 종 교 무교 직 업 주부
흡 연 X 음 주 X 문화적·종교적 특성 응답 거부 경제적 상태 응답거부
신 장 170cm 체 중 70kg
알레르기 항생제-페니실린(두드러기)
2) 건강력
의학진단명 Fracture of lower leg, closed
주 호 소 Rt. ankle Fx 통증
입 원 동 기 상기환자 12/1 2:38PM 길에서 넘어지면서 상기 증상 생겨 응급실 방문 후 검사 및 수술 위해 입원함
최근 투약 상태 갑상선 기능 저하증 - 씬지로이드정6.05mg qd ac am 본원 내분비내과
과 거 력 갑상선 기능 저하증 - 작년 진단 (본원)
수술 경험 본원 허리시술 및 수술 2~3년전 (본원)
2017.02.09. Rt. 십자인대 성형술 (본원)
2018.04.13. Rt. knee pin 제거 (본원)
2018.04 치핵제거술 (본원)
① 건강증진(Health Promotion)
건강지각:
평소의 건강 상태: 좋다 √ 보통이다 나쁘다
현재의 건강 상태: 좋다 √ 보통이다 나쁘다
건강관리:
평소 건강관리 방법: 영양관리 - 체중조절 - 규칙적 운동 - 정기검사 - 자기검사 - 예방접종 -
입원 전 치료 및 관리 여부:
안정 식이조절 체중조절 운동 무 √ 유 ( 회/주)
흡연 :무 √ 유 음주 무 √ 유
치료 지시에 대한 이행 여부: 완전이행 부분적 이행 √ 불이행
② 영 양(Nutrition)
평소 식사유형: 골고루 섭취 √ 주로 육식 주로 채식 주로 생선 주로 인스턴트식품 주로 맵고 짠 음식 기타
식습관: 규칙적 √ 불규칙적
식사종류 : 일반식 √ 금식 특별식이 (종류: )
일일 식사 횟수: 평상시 3 회 현재 3 회
식욕: 좋다 √ 보통이다 나쁘다 (이유: )
섭취하는 영양제 또는 건강식품: 무 √ 유 (종류: 홍삼정 )
지난 6개월간 체중변화: 무 √ 유 (증가 kg, 감소 kg)
음식 섭취상의 문제: 연하곤란 저작장애 상지기능장애 기타
음식물 섭취 경로: 구강 √ 위관 위루
수분섭취정도: 하루 1.5 L
음식알레르기 유무: 유 무 √ (알레르기를 일으키는 음식: )
치아 상태: 양호 √ 보조기구 (의치 임플란트 ) 기타
소화기 문제: 무 √ 유 (오심 구토 소화불량 복통 복수 기타 )
제한식품: -
③ 배 설(Elimination and exchange)
배변빈도 : 1 회/ 3~4 일,
배변양상: 정상 변비 √ 설사 변실금
배변경로: 정상 √ 기타경로
배변을 위한 처치 및 투약: 없음 √ 관장 하제 완화제 좌약
기타:
배뇨빈도: 6~7 회/일
배뇨양상: 정상 √ 핍뇨 다뇨 배뇨곤란 지연뇨
빈뇨 요정체 요실금 긴박뇨 작열감
배뇨경로: 자연배뇨 간헐적도뇨 유치도뇨 방광루
호흡 곤란: 무 √ 유 (양상: )
좌식호흡: 무 √ 유
기침: 무 √ 유
기침 시 객담배출: 무 √ 유 (색: 양: 농도: )
④ 활동/휴식(Activity/Rest)
일상활동: 모든 일상활동 가능 보행장애 √ 휠체어사용 √ 침상생활
활동 시 제한 내용: 식사 옷입기 √ 이동 √ 목욕 배변활동
활동 시 동반 증상: 호흡곤란 피로 √ 통증 기타 ( )
순환기 문제: 무 √ 유 (흉통 심계항진 청색증 현기증 기타 )
수면양상
- 총 수면시간: 5~6시간/일
- 수면양상: 숙면 √ 불면
- 불면특성: 수면시작의 어려움 수면 후 피로감 수면제 사용
수면도중 자주 깨어남 낮과 밤이 바뀜 기타 ( )
⑤ 지각/인지(Perception/Cognition)
시각장애: 무 √ 유 (보조도구: 안경/렌즈/기타)
청각장애: 우측 좌측 (보청기 현훈 )
촉각장애: 무 √ 유 (감각장애 부위 및 특성: )
미각장애: 무 √ 유 (감각장애 부위 및 특성: )
후각장애: 무 √ 유 (감각장애 부위 및 특성: )
의식수준: 명료 √ 기면 혼미 반혼수 혼수
언어장애: 무 √ 유
⑥ 역할 관계(Role-Relationship)
대인관계: 매우 사교적 비교적 사교적 √ 비사교적
병원생활:
- 다른 환자와의 관계: 고립 위축 상호작용 √
- 보호자와의 관계: 고립 위축 상호작용 √
- 의료인과의 관계 : 고립 위축 상호작용 √
가정생활: 가족으로부터 고립 위축 상호작용 √
⑦ 성(Sexuality)
성정체성 문제: 무 √ 유 (문제양상: )
질병으로 인한 성기능의 변화: 무 √ 유 (문제양상: )
⑧ 대처/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)
가족의 지지정도 : 협조적 √ 비협조적
치료이해의 정도 : 적극적 √ 소극적
의사결정양상 : 타인 중심 자기중심 √
최근의 스트레스 생활사건 : 무 √ 유 ( )
정서상태 : 매우 안정 안정 √ 불안정 매우 불안정
현재 질병에 대한 느낌 : 수용 √ 무관심 분노 부정
⑨ 삶의 원칙(Life Principles)
삶에 대한 만족감: 매우 만족 만족 보통 √ 불만족 매우 불만족
자신에게 힘과 의미를 주는 것: 가족, 친구
종교 : 무 유 ( 응답거부 )
종교와 관련된 금기사항:
⑩ 안전/보호(Safety/Protection)
감염유무: 무 √ 유
감염부위: 무
감염기간: 무
신체손상 위험성: 무 √ 유
- 손상위험 부위: 무
- 손상종류: 무
- 손상원인: 무
⑪ 안 위(Comfort)
통증부위: Ankle pain
통증정도(NRS): 6 점
통증빈도: 간헐적
통증기간: 2018/12/01~
통증양상: 쑤시는 느낌
⑫ 성장/발달
성장/발달 지연 유무: 무 √ 유
⑬ 피 부
피부 색깔: 정상 √ 창백 홍조 황달 기타
피부 문제 : 무 유 √ 부위: Rt, ankle 크기:
(발적 부종 √ 소양 두드러기 얇은 피부 상처 욕창 기타 )
3) 수술
수술구분 minor
응급수술여부 정규 √ 응급

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